胸壁肿瘤切除后胸壁缺损的修复

王少强 陈静 魏松洋 郑庆杰

胸壁肿瘤切除术后常会导致胸壁缺损，使胸壁的完整性、稳定性和密闭性受到破坏[1-2]。较大的骨性胸壁缺损可导致胸壁软化、反常呼吸和纵膈摆动等，影响呼吸循环功能[3-4]。2011 年5 月至2018 年5月，我科对31 例胸壁肿瘤患者在肿瘤切除术后一期修复胸壁缺损，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共31 例胸壁肿瘤患者，男14 例，女17 例；年龄16～74 岁，病程1～12 个月。其中，原发胸壁良性肿瘤6 例（骨纤维结构不良3 例、骨巨细胞瘤1例、软骨瘤2 例），原发胸壁恶性肿瘤14 例（软骨肉瘤4 例、尤文瘤1 例、骨肉瘤2 例、恶性胸膜间皮瘤3 例、血管肉瘤1 例、纤维肉瘤1 例、横纹肌肉瘤2例）和转移性胸壁恶性肿瘤11 例（乳腺癌复发累及胸壁9 例、肺癌累及胸壁2 例）。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

以锁骨中线和腋后线为分界线将胸壁分为前胸壁、前外侧胸壁和后胸壁。骨性胸壁缺损和胸壁软组织缺损均分为小面积缺损（小于6 cm×6 cm）、中等面积缺损（6 cm×6 cm～10 cm×10 cm）和大面积缺损（大于10 cm×10 cm）。术前根据患者一般状况和肿瘤位置、大小、病理结果确定手术方案，明确切除层次，标记出肿瘤切除范围及可能应用的组织瓣。患者均在气管插管全麻下手术，根据胸壁良恶性肿瘤的手术原则切除肿瘤[5-8]。切除后单纯骨性胸壁缺损16例，单纯胸壁软组织缺损4 例，胸壁全层缺损11 例。

术中一期对胸壁缺损进行修复。其中，骨性胸壁缺损修复：①小面积缺损3 例、非重要部位的中或大面积缺损7 例，采用Dacron 补片（2 例）、Gore-Tex补片（5 例）和Prolene 网片（3 例）修补；②位于心前区、胸骨及前外侧胸壁的中或大面积缺损，均采用网格状钛合金钢板（17 例）修补。胸壁软组织缺损修复：①小面积缺损采用直接对拢缝合（11 例）和局部皮瓣闭合（4 例）；②前胸壁中等面积缺损采用带蒂腹直肌肌皮瓣（2 例）修补，大面积缺损采用游离腹壁下动脉穿支皮瓣（1 例）修补；③前外侧胸壁中或大面积缺损采用带蒂背阔肌肌皮瓣（9 例）修补、游离股前外侧穿支皮瓣（1 例）、游离腹壁下动脉穿支皮瓣（2 例）修补；④后胸壁大面积缺损采用游离股前外侧穿支皮瓣（1 例）修补。

术后常规放置引流管，防止胸腔积液。

2 结果

本组所有患者均完整切除胸壁肿瘤，无手术死亡；术后骨性胸壁稳定性良好，无反常呼吸运动。2例带蒂背阔肌肌皮瓣边缘部分坏死，1 例带蒂腹直肌肌皮瓣远端部分坏死，1 例游离腹壁下动脉穿支皮瓣边缘部分坏死，经换药后伤口均愈合；其余患者皮瓣成活良好，均一期愈合。3 例发生胸壁软组织积液，经引流及加压包扎后治愈。

本组患者术后随访8～60 个月，3 例失访，随访率90%。胸壁良性肿瘤患者均全部生存，无复发及其他远期并发症。胸壁恶性肿瘤患者根据病理结果行放、化疗等综合治疗。原发胸壁恶性肿瘤14 例，生存时间10～60 个月，平均23 个月。乳腺癌复发累及胸壁9 例，生存时间13～60 个月，平均31 个月。肺癌累及胸壁2 例，分别存活8、15 个月。

3 典型病例

患者，女性，55 岁，左侧乳腺癌改良根治术并放、化疗后6 年，再次复发3 个月。入院查体：左侧胸壁呈术后改变且活动轻度受限，左侧乳腺缺如，可见一长约25 cm 手术瘢痕。左侧锁骨中线第3～5 肋胸壁处可见约7 cm×5 cm 的胸壁损伤区，其内可见2 个隆起包快，面积分别约3 cm×4 cm 和2 cm×3 cm，质硬，活动度差，表面皮肤可见散在溃疡及脓苔。右侧乳腺检查未见异常。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。患者在全麻下行左侧胸壁肿瘤全层切除+骨性胸壁网格状钛合金钢板重建+带蒂背阔肌肌皮瓣胸壁软组织重建术。术后皮瓣成活，切口愈合良好（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

一般认为，胸壁肿瘤均需手术切除，胸壁切除的范围应由肿瘤的大小、性质决定[1-2]。研究证实，恶性胸壁肿瘤的预后与肿瘤组织学、肿瘤大小以及手术切除范围密切相关[9-10]。对于胸壁肿瘤的切除范围，目前虽无统一的标准，但多数研究认为，对于良性胸壁肿瘤，手术切缘距肿瘤不小于2 cm；对于具有恶性生物学行为的良性胸壁肿瘤，如软骨瘤、纤维瘤等，要切除病变肋骨以及上下各1 根正常肋骨，防止复发；对于恶性胸壁肿瘤，手术切缘距肿瘤边缘至少4 cm，并将受累的肋骨或胸骨以及软组织完整切除；对于骨源性的肿瘤还需将肿瘤上、下方的肋骨各1根一并切除[5-8]。结合本组病例，我们认为，虽然胸壁肿瘤切除术后的巨大胸壁缺损的修复非常困难，但随着胸壁修复材料及技术的不断发展，目前胸壁肿瘤的术后修复已取得较好的临床效果[11]，且胸壁切除范围遵循胸壁肿瘤切除原则，是提高术后生存率的关键[12-13]。

胸壁肿瘤切除后形成的骨性胸壁缺损有可能会导致肺疝或胸壁的反常运动，可引起呼吸衰竭[3-4]。为避免术后并发症的发生，多数研究认为对于直径大于6 cm 或肋骨连续缺失4 根及以上的骨性胸壁缺损，尤其是位于前外侧胸壁区域的缺损应进行积极的修复[12-14]。也有研究提倡对几乎所有的骨性胸壁缺损进行修复，以预防肺疝或反常呼吸[15-16]。目前，用于重建骨性胸壁的材料主要包括自体组织材料和人工材料[11]。阔筋膜、肋骨和髂骨等自体组织是理想的修复材料，但材料来源有限且造成额外损伤，因此临床上更倾向使用人工材料[11]。已经应用于临床的多为软质补片或硬质网格状钛合金钢板，各有优缺点，应按照患者个体情况进行选择：①对于小面积骨性胸壁缺损，软质人工材料为首选，如Dacron补片、Gore-Tex 补片和Prolene 网片等。这些材料经济易得，使用简便，可任意剪裁，且对胸片检查及肿瘤的放疗没有影响[11，17]。但由于硬度不足，有引起反常呼吸等并发症的风险，不宜应用于大面积骨性胸壁缺损[11，17]。②位于心前区、胸骨、前外侧胸壁的中或大面积骨性胸壁缺损更易出现反常呼吸，可选择网格状钛合金钢板[11，18-19]。此种材料质轻，组织兼容性好，硬度适中，支撑力强，胸壁塑形效果好，能维持骨性胸壁的完整性和稳定性[18-19]。对于肺功能及体质较差的患者尤其适合。但网格状钛合金钢板对胸片检查及肿瘤的放疗有一定的影响，且在长期应力作用下或遭受较强外力时，易发生形变甚至断裂，如果产生慢性疼痛等症状，则需手术移除[18-19]。③有肩胛骨、胸大肌、胸小肌、乳房等较厚组织覆盖的中或大面积骨性胸壁缺损患者，发生反常呼吸的风险较低[15-16]，对于无心肺功能异常的患者，可选用软质人工材料，术后不发生反常呼吸，效果较好。当后胸壁骨性缺损低于第4 肋骨时，肩胛下角有被卡夹的危险[16]，因此即便是小面积缺损也应选择网格状钛合金钢板进行修复，以防发生与肩胛骨卡夹相关的并发症。

完成骨性胸壁缺损重建后，需一期行胸壁软组织缺损修复，达到闭合创面、去除死腔、恢复胸壁完整性的目的。我们认为①小面积胸壁软组织缺损可通过适当游离皮缘直接闭合，或使用局部皮瓣闭合。但在深部软组织存在腔隙的情况下，应就近游离肌瓣填塞深部腔隙后再闭合创面，避免发生感染导致手术失败[20]。②背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等诸多带蒂肌皮瓣可单独或联合用于中或大面积胸壁软组织缺损修复。背阔肌肌皮瓣被认为是胸壁软组织缺损修复中的主要供区皮瓣，可提供约80～170 cm2的皮瓣，以用于覆盖胸部前外侧壁和后壁的软组织缺损，并提供充足的血运，可满足大部分胸壁软组织缺损修复的需要[21-23]。但带蒂肌皮瓣设计复杂，尤其是蒂部血管一旦出现扭曲卡压，则会导致皮瓣缺血坏死，是术后最严重的并发症。③当带蒂肌皮瓣因蒂部血管较短无法到达，或因面积较小不足以修复缺损区域，或因手术或放射性损伤不宜移植时，可使用游离皮瓣来修复胸壁软组织缺损。腹壁下动脉穿支皮瓣及股前外侧穿支皮瓣是常用的游离组织瓣，设计更灵活，通过血管吻合可重建供受区间的血运联系，可提供大量的软组织用以修复复杂的大面积胸壁软组织缺损[24-25]。

综上所述，手术切除是胸壁肿瘤治疗的主要方法，确保胸壁切除的范围，根据缺损区域的大小、位置和复杂程度选择合适的材料和组织瓣在术中一期修复胸壁缺损，恢复胸部结构的稳定性及密闭性，是手术成功的关键。