经皮椎间孔镜结合镜下磨钻技术治疗复杂退变性腰椎间盘突出症

徐国康 苏 棋 屠玉兰

复杂退变性腰椎间盘突出症[1]多发生于中老年人，多合并腰椎中央管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、黄韧带肥厚、纤维环骨化、关节突内聚及退行性不稳等，临床上采用开放经椎间孔腰椎体间融合术[2]（TILF）或后路腰椎体间融合术[3]（PLIF）手术为主。随着经皮椎间孔镜手术技术[4]（TESSYS）和器械的不断进步，其手术适应症不断拓宽，被用于治疗各种复杂类型的腰椎退变性疾患。本研究采用经皮椎间孔镜结合镜下磨钻技术治疗各种复杂类型的腰椎间盘突出症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月—2018 年3 月在杭州市富阳区第一人民医院脊柱外科腰椎间盘突出症手术患者80 例，其中男40 例，女40 例，年龄50～92 岁，平均（63.93±11.21）岁；有高血压病史26例，糖尿病史17 例，心脏病史6 例，肾衰终末期血透病史2 例，肝硬化病史1 例。所有患者术前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛，其中左下肢痛46 例，右下肢痛21 例，双下肢痛13 例。术前均行腰椎正侧位、过伸过屈位X 线片及CT、MRI 检查。本研究经医院医学伦理委员会审核，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 根据患者病史、临床表现以及影像学复杂程度[5]确定纳入标准：（1）有明确的下肢酸胀疼痛麻木等根性症状；（2）CT、MR 等影像学表现有椎间盘突出，合并中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、退行性滑移等5 项中的2 项及以上者，且影像学表现与临床症状相符；（3）症状反复发作经保守治疗6 个月以上无效；（4）临床资料完整，随访时间3 个月以上。排除标准：（1）腰椎滑移Ⅱ°及以上者；（2）因肿瘤、强直性脊柱炎等引起的腰腿痛；（3）精神异常或合并其他手术禁忌的患者。

1.3 手术方法 取侧卧位，患侧在上，腰下垫一软枕，手术侧下肢稍屈髋屈膝，年老体弱者用宽胶布固定患者以保持术中体位。先在C 臂透视下体表画两条线，侧位画一条上关节突和同位椎体后上缘的斜向连线，正位画一条椎间隙中央水平线，以此2 条线为基线确定穿刺点。消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，用18 号穿刺针沿标定线方向经皮穿刺到手术节段上关节突尖部，C 臂透视确认穿刺位置准确后在关节突周围注入1%利多卡因15mL。沿穿刺针置入导丝，作一约8mm 的皮肤小切口，沿导丝逐级行软组织扩张，然后沿导丝置入TOM 针，轻敲TOM针将其固定在关节突尖，C 臂透视确定TOM 针的位置和方向正确后，小心锤击TOM 针穿过关节突进入椎管内，至椎体后上缘处。透视确认TOM 针位置准确后沿TOM 针重新插入导丝，退出TOM 针，沿导丝用螺旋骨钻逐级扩大椎间孔，骨钻扩大过程中需要不断询问或观察患者感觉运动等。最后沿导丝置入工作套管并C 臂透视确认。连接影像设备，沿工作套管放入椎间孔镜，镜下使用髓核钳、蓝钳及射频刀头切除突出的椎间盘和黄韧带组织，配合动力磨钻切除增生的骨赘及行侧隐窝神经根管扩大。减压重点放在神经根或硬膜腹侧，镜下见到神经根或硬膜囊从椎管高位处复位回落、神经根无明显张力、搏动明显时结束手术（见插页图1）。经工作通道将得宝松1mL 注入椎管内，移除工作套管，创口缝合一针。

图1 经皮椎间孔镜结合镜下磨钻治疗复杂性退变性腰椎间盘突出症

术后当天在腰围保护下下床活动，抗菌素静脉滴注1 天，不使用镇痛药物，术后1 周内复查CT 及MR，常规术后2～3 天出院。医嘱所有患者1 个月内多卧床休息，避免较剧烈的弯腰、咳嗽或体力活动，离床时腰围保护4 周。

1.4 观察指标 观察并记录手术时间、术中透视次数、术中出血量、术中术后并发症、住院天数等；定期门诊复查、微信和电话联系随访。采用目测视觉模拟评分法[6]（VAS）对患者进行术前、术后1、3 天、3、6、12 周的腰腿疼痛评分，采用Oswestry 功能障碍指数[7]（ODI）对患者进行术前、术后6、12 周的功能障碍评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组80 例患者均顺利完成TESSYS 手术。单节段减压64 例，其中L3/4 2 例，L4/5 37 例，L5/S1 25例；双节段减压16 例，其中L3/4/5 3 例，L4/5/S1 13例。手术时间40～159min，平均（82.72±21.72）min；术中透视12～57 次，平均（31.31±12.75）次；术中出血5～460mL，平均（26.93±9.31）mL；住院天数3～11 天，平均（5.51±1.23）天；治疗费用1.36～1.91 万元，平均（1.53±0.22）万元。

2.1 术中、术后并发症情况 本组共有14 例患者出现术中并发症，术中总并发症发生率17.50%（14/80）。包括颈后部痛3 例，其中1 例伴术中呕吐，均发生在L3/4 节段减压时，术后即缓解。损伤神经根2例，1 例为L5 神经根镜下损伤，术后肌力下降，但疼痛基本消失，对行走无明显影响；另1 例是L4 神经根穿刺时损伤，为L4/5 极外侧型，术后股四头肌和踝背伸肌力差，麻木加重，行走时伸膝乏力，需扶墙行走，术后3 天起肌力逐渐好转，随访11 个月，肢体肌力恢复到术前水平。损伤硬膜3 例，镜下蛛网膜鼓出，但无神经症状。术中出血＞250mL 2 例，1 例是行骨钻扩大时钻头滑出椎间孔外致关节突周围血管损伤，切口不断有血涌出，压迫后无效，让助手压住套管周围软组织快速完成手术，术中显性出血约460mL，术后左侧卧位4h，术后症状基本消失；另1例是手术结束前用长弯钳探查硬膜腹侧时致椎管内大出血，套管内鲜红血液涌出，压迫软组织及镜子通道10min 后无效，立即缝皮结束，术中显性出血约300mL，术后患侧卧位4h，治疗效果理想。术中操作工具断裂2 例，1 例为镜下磨钻折断，另1 例为环锯旋入时锯片折断。导针较大距离移位2 例，移位大于1 个椎体，但无神经损伤。住院期间患者内科合并疾病均无加重，术后无切口感染及其他并发症发生。

2.2 随访情况 随访时间3～11 个月，平均（6.23±1.61）个月，无椎间盘突出复发。

2.3 手术前后腰腿痛VAS 评分、ODI 评分 术后1、3 天及3、6、12 周腰腿痛VAS 评分及术后6、12 周ODI 评分均较术前明显降低（P 均＜0.01）。在术后腿痛方面，术后1 天VAS 评分最低，术后3 周到评分最高点，之后逐步降低。在术后腰痛方面，术后1 天评分最高，之后逐步降低，见表1。

3 讨论

椎间孔、侧隐窝骨性狭窄患者往往合并椎间隙的狭窄、纤维环的骨化及椎体后缘的骨赘增生。CT表现为两侧侧隐窝均严重狭窄的患者，临床上较多仅出现单侧下肢症状，这种现象被称之为“神经根逃逸现象”[8]。笔者认为此类患者由于椎间隙狭窄、骨赘增生明显，椎体间稳定性好，动力位片上表现相邻椎体Cobb 角基本无变化，这些因素导致此类患者神经根受压以静态压迫为主，不同于腰椎不稳因机械牵拉刺激引起的动态压迫。同时已经基本吸收的椎间盘组织也无化学介质释放而导致的神经根炎性刺激。在本研究中，此类患者术后CT 复查侧隐窝或椎体后缘骨赘无明显去除，但患者术后临床效果满意。笔者认为手术减压的目的在于消除患者的临床症状，而不是一定要完全解除影像学上的神经根压迫，这与Popov 等[9]观点一致。

表1 腰椎间盘突出症患者手术前后各时间点腰痛、腿痛VAS 及ODI 评分（分，±s）

表1 腰椎间盘突出症患者手术前后各时间点腰痛、腿痛VAS 及ODI 评分（分，±s）

注：与术前比较，*P＜0.01；VAS：疼痛视觉模拟评分；ODI：Oswestry 功能障碍指数

穿刺靶点对准椎间隙下位椎体的后上缘，减压时采用镜下动力磨钻、长柄骨刀或大髓核钳，减压范围可超过椎体中线至对侧神经根。如果减压以侧隐窝为主，置管时勿太靠近中线。对高龄患者，由于骨质疏松，有时用髓核钳就可以轻松进行骨质切除，但容易出血，使用动力磨钻视野更清晰，镜下基本无出血，临床效果满意。但对于矢状面CT 显示中央椎管明显狭窄且神经压迫主要来自椎管后方者或腰椎Ⅱ°及以上滑移的患者不建议行椎间孔镜手术。至于手术结束的时机，笔者认为需要手术医生自己综合判断，笔者强调对神经根或硬膜囊腹侧的减压，镜下见到神经根腹侧、背侧、头侧、尾侧及外侧均减压充分即结束手术。

本组资料，术后各时间点腰痛、腿痛VAS 评分和术前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），这和国内学者研究结果一致，但术后各时间点的腰腿痛VAS评分和其他国内学者不尽一致[10-12]。在术后腿痛方面，术后1 天VAS 评分最低，术后3 周到评分最高点，之后逐步降低，这可能与术后1 天是椎管减压最通畅的时候，同时还有术中麻药渗透及术后椎管内注射得宝松的影响；而术后3 天评分升高，至术后3周到最高分，这与手术创伤导致神经及周围组织出血水肿有关。术后腰痛方面，术后1 天评分最高，之后逐步降低，这与手术本身创伤有关。

尽管TESSYS 技术创伤小，但术中平均透视次数达31 次，需要进一步思考如何减少术中医患辐射暴露。[本文受杭州市富阳区科技计划项目资助（No.20171226Y167）]