浅析提高病案管理制度质量，完善病历内涵方式

王芳芳

【摘  要】本文针对病案管理质量提高方式和病历内涵完善方式展开了深入的研究分析，结合本次研究，发表了一些自己的建议看法，希望可以对病案管理质量的提高和病历内涵的完善起到一定的参考和帮助，提高医院整体水平，降低各类医患纠纷发生率，促进医院的持续稳定发展。

【关键词】病案管理制度;质量;完善;病历内涵

【中图分类号】R47     【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）09-0159-01

当前人们的法律意识和自我保护意识越来越高，自《医疗事故处理条例》出台后，患方具备有随时封存和复制病历权利，对医院医疗质量方面的要求越来越严格。医院在开展各项管理工作时，需要将医疗质量放在主要位置，做好质量环节管理，提高病案监控评价有效性，检查完成后及时将信息反馈，使病历内涵质量和业务水平得到有效提升，最大限度降低各类医患纠纷发生率，促进医院的持续稳定发展。

1 加强法律知识培训

病案管理工作不仅能反映医生业务素质、责任心和工作水平，同时还能一定程度上反映医院整体管理水平和服务质量，通过病案管理，能够实现对医疗过失的有效防范。

自《医疗事故处理条例》实施以来，医疗纠纷的处理以病案作为唯一法律证据文件，医院医务人员在日常工作中必须重视《医疗事故处理条例》等相关法律法规的学习，在提高自身法律意识的同时增强自身专业素养，做好各项医疗职责的履行，提高病案书写和管理有效性。

2 落实核心制度

病历包含有整个医疗过程中的图像、文字、影响等资料，病历主要是医疗人员在开展检查、诊断、治疗等活动中相关资料分析、整理的医疗活动记录，病历包含有门诊病历和住院病历两种，日常工作中需要注意以下几个方面问题：

第一，做好日常病历记录，医疗活动开展过程中，需要在规定时间查房，危重病人需要随时查房，坚持核心制度的落实，选择三级医师查房制度，科室主任负责监管辖区内所有病人，疑难危重病人如果诊断不明确，还需要及时组织会诊，管窗医生详细记录会诊意见，做好对疑难危重病人的观察，随时记录，提高整个护理工作有效性。

第二，提高病历内涵质量，病例的书写需要客观、准确、及时、规范，病历内涵质量的提高能够为医院医疗质量持续改进打下良好基础，建立病历书写长效管理机制，能够在降低医疗风险的同时使医疗质量得到持续性改进，更好的促进医疗质量的提高和发展。

第三，认真分析“危急”值报告，找到问题的愿意，在病程记录中详细记录直接原因以及可能原因，以此为依据展开订正诊断。

3 健全病案组织管理

医院成立病案管理委员会，主管选择院长担任，各科室主要负责医疗质量管理工作。科室内部选择主任、护士长、病案室人员等共同成立病历质量管理小组，负责所有的病历质量检查和管理工作。医务科需要制定相关病案管理制度，实现对医疗质量管理中各类问题的有效处理和解决，对病历采取三级把关策略，分别有病案书写医生、科室制定主治医师、主管护师，科室主任负责把关，针对病历展开及时性、完整性和真实性考察评价，通过这种方式，使病历质量得到改善和提高。

病历质量管理相关组织在工作中还需要做好自身制度和责任的优化和完善，包含有职责划分、工作流程安排、档案回收管理、病历借阅保管等方面内容，提高病案管理工作的规范性和程序性。

4 做好高风险科室围手术期病历质量管理

高风险科室患者病情复杂危重，日常管理工作难度大，医患纠纷发生率非常高，必须要提高在高风险科室围手术期病历质量管理方面重视度，结合科室和患者实际情况，采取针对性的管理措施，提高整个管理工作的科学合理性，具体表现在以下两个方面：

一方面，需要严格落实首诊责任制度以及手术分级管理制度等相关制度规定，从术前、术中以及术后三个方面出发提高对患者管理有效性。针对科室新引进和开发的项目，需要组织开展相关风险评估和讨论工作，汇总讨论意见。制定围手术期病人可能出现的并发症预防措施，针对2类以上手术需要获取科室主任审批，针对高风险、多联合手术，需要在医务科备案，针对致残手术以及新型手术，需要由分管业务院长等审批后开展。手术相关记录需要在术后24h内完成书写。

另一方面，做好围手术期病人各项检查工作，详细记录，严禁出现手术部位、方式以及患者等基础性错误，使每一个患者的安全得到有效保证，降低术后并发症发生率，减少医疗事故的出现。手术病人还需要由管床医师和麻醉医师共同完成“手术安全表”的填写，包含有以下几个方面内容：第一，患者基本信息核对，包含手术方式、部位、知情同意等;第二，检查麻醉安全和患者皮肤完整性;第三，筛查感染性疾病、影像学资料等。在填写完成后，由麻醉医师、护士、术者共同签字确认。麻醉医师还需要做好患者麻醉分级评估，将其保存入档案，使病历内涵质量有根本性提高，最大限度减少医疗纠纷的出现。

5 结束语

病案管理和病历书写属于医院管理工作的主要内容，医院各项管理工作开展过程中，必须要提高在病案管理质量提高和病历内涵完善方面重视度，采取针对性的措施和方法，首先加强法律知识培训，其次落实核心制度，再次健全病案组织管理，最后做好高风险科室围手术期病历质量管理，通过这些方式，提高病案管理制度质量，完善病历内涵，提高医院管理水平，降低各类医患纠纷发生率，更好的发挥医院价值和作用，为醫院的持续、稳定发展打下良好基础。

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