磁共振诊断肝炎性假瘤的价值

刘金凯，唐平太（通信作者），廖雪燕

福建医科大学附属龙岩第一医院放射科 （福建龙岩 364000）

肝炎性假瘤是一种炎症依赖的、富含纤维及炎性细胞的、较少见的肝良性病变，常伴凝固性坏死和纤维化。因其影像学表现多样，又缺乏特异的临床及实验室检查方法，误诊率较高。磁共振的软组织分辨力高，相比较CT检查可提供较多的影像学信息，且随着磁共振多模态精准医学的发展，极大地提高了疾病诊断准确度。本研究探讨磁共振诊断肝炎性假瘤的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5至2018年7月福建医科大学附属龙岩第一医院经手术或穿刺病理证实的肝炎性假瘤患者12例，其中男10例，女2例；年龄21～75岁，中位年龄51.3岁；9例为体检发现，自诉无特殊不适，2例表现为上腹痛，1例有间歇性发热史。实验室检查发现，12例患者的肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）和糖类抗原199（CA199）]均无异常，1例C反应蛋白（CRP）轻度升高。

1.2 影像学检查

患者均行磁共振检查，采用飞利浦Achieva 3.0 TX-series磁共振双梯度成像系统，均借助8通道腹部线圈辅助成像，选择T1WI、T2WI、同反相位、弥散加权成像（DWI）和动态对比增强等扫描序列。动态增强扫描需要在屏气条件下完成，对比剂为钆贝葡胺注射液（莫迪司），使用压力注射器经前臂肘静脉以2 ml/s的速度注射，注射前先平扫（记0期），注射药物后延迟12～15 s开始采集增强图像（共5期），其中前4期需要在注射药物后3 min内采集完成，第5期于注射药物后3 min后开始采集。DWI扫描采用轴位单次激发自旋回波平面回波成像序列，弥散敏感系数b分别为0、50、100、300、600、800s/mm2。

影像资料由2名主治及以上职称医师观察并分析，有争议则协商解决，直至达成一致意见。

2 结果

12例患者共发现14个病灶，其中2例有2个病灶，其余10例均为单发病灶；最大径1.3～6.5cm；位于肝右叶13个，肝左叶1个，肝包膜下4个；形态呈圆形或类圆形8个，类三角形1个，不规则形5个；边界清12个，边界欠清2个。

所有病灶T1WI表现为低或等信号，反相位信号无减低。12个病灶T2WI表现为稍高信号（图1a），2个病灶表现为等信号。所有病灶DWI表现为高信号（图1b）；12个病灶表观弥散系数（ADC）图呈轻-中度高信号（图1c），2个病灶呈低或稍低信号。增强扫描10个病灶呈渐进性强化（图1d、1e）；2个病灶呈持续性强化，镜下见大量炎性细胞浸润及纤维组织增生（图1f）；1个病灶动脉早期、晚期分别呈中度、轻度强化，门脉期以后实质强化逐渐廓清；1个病灶动脉早期轻度强化，后无强化，经病理证实病灶大部分为凝固性坏死，并少量纤维组织增生。此外，8个病灶增强后环形强化，部分边缘毛糙，边界欠清，病理证实该病灶内残余肝组织与肉芽组织夹杂而生，并纤维组织增生；2个病灶见包膜延迟强化，病理提示为大量纤维组织包绕所致。其他征象：2个病灶合并局部胆管扩张，6个病灶旁出现一过性异常灌注，2个病灶内见纤维分隔强化。

图1 肝炎性假瘤磁共振和病理表现

3 讨论

3.1 肝炎性假瘤的病理学基础

肝炎性假瘤病因不明，目前比较公认的是与创伤、感染及自身免疫有关。Someren[1]按照疾病不同阶段将肝炎性假瘤分为透明硬化型、黄色肉芽肿型及浆细胞肉芽肿型。典型患者镜下可见较多增殖的梭形细胞，内可见散在的淋巴细胞和浆细胞，有时还可见单核细胞、组织细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞等炎性细胞浸润。有的患者纤维化透明变性较为明显，有的则仅有轻度纤维化。病变中炎性细胞成分比例不尽相同，若浆细胞成分较多，则判定为浆细胞肉芽肿型肝炎性假瘤。此外，临床将肝炎性假瘤组织切片行IgG4免疫组化染色将该病进一步分为IgG4相关性肝炎性假瘤和非IgG4相关性肝炎性假瘤。关于IgG4相关性肝炎性假瘤的研究近年来较多[2-4]，该型实则为IgG4相关性胆管炎累及肝门周围胆管所致，表现为胆管周围团块状病变，实质是IgG4硬化性胆管炎在肝门部的假瘤样增大，组织学表现为多克隆浆细胞浸润，有大量IgG4阳性浆细胞，夹杂淋巴细胞和嗜酸性粒细胞[5]，且该型激素治疗有效。

3.2 肝炎性假瘤的磁共振诊断

因肝炎性假瘤组织学表现不一，相应的磁共振表现也较多样化，结合本组病例，总结几点相对特征性表现。（1）病灶大部分边界清，有强化（表现为渐进性或持续性强化，且以环形强化较多见），少数合并大量凝固性坏死患者可表现为无强化。Sheng等[4]通过对25例肝炎性假瘤患者的影像学资料进行分析发现，渐进性强化更常见于非IgG4相关性肝炎性假瘤，延迟廓清少数可见，但几乎都为IgG4相关性肝炎性假瘤。（2）病灶大部分DWI呈高信号，ADC图呈高或稍高信号。而本研究中极少数病灶ADC图呈低或稍低信号，我们认为可能与病灶内丰富的炎性细胞浸润，水分子在细胞内外活动受限有关。（3）病灶内纤维分隔强化，结合相关报道认为该表现是诊断肝炎性假瘤较为特征性的征象[4，6]。（4）病灶呈类三角形在肝癌中少见，当两者鉴别诊断较困难时，应首先考虑肝炎性假瘤。

3.3 肝炎性假瘤的鉴别诊断

磁共振对肝炎性假瘤虽具有重要的诊断价值，但仍需与以下疾病相鉴别。（1）肝癌：大部分患者有肝炎、肝硬化病史，肿瘤标志物AFP升高，在T2WI上肝癌信号较肝炎性假瘤高，增强后呈“快进快出”强化；而类三角形病灶及病灶内纤维分隔强化在肝癌中少见，后期随访肝癌进展快。（2）胆管细胞癌：该型CA199升高多见，可分为周围型及肝门型，前者肝左叶多见，增强后呈花环样向心性强化，强化欠均匀；后者常合并肝内胆管扩张，与肝炎性假瘤容易鉴别。（3）转移瘤：多发常见，大小不一，AFP多正常，T2WI信号较肝炎性假瘤高；增强后多呈环形强化，典型患者可见“牛眼征”，病灶内多无纤维分隔强化，肝炎性假瘤同样表现为环形强化，环壁通常＞2 mm[7]。（4）肝脓肿：成熟肝脓肿因有脓腔形成，T2WI信号较肝炎性假瘤明显增高，脓腔DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号，脓肿周边水肿明显，与肝炎性假瘤容易鉴别；对于不典型肝脓肿，水肿尚不明显，未见明显脓腔形成时鉴别困难，病灶T2WI信号高低，以及患者有无合并发热、肝区疼痛等症状可协助鉴别。

综上所述，肝炎性假瘤临床少见，磁共振表现多样，结合本组病例及相关文献复习，可总结出相对特征性的磁共振表现，有助于提高对该病的认识。