自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复治疗难愈性创面的临床效果

2019-10-19田梦王钢仁徐晓静张颖川朱晓海

中国医药导报 2019年28期

田梦王钢仁徐晓静张颖川朱晓海

[摘要] 目的探討自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复治疗难愈性创面的治疗效果。方法选取2017年5月～2018年5月解放军海军军医大学附属长征医院收治的难愈性创面患者120例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组60例。观察组采用自体富血小板凝胶联合皮瓣移植治疗难愈性创面，对照组采用常规方法处理。比较经治疗后，两组患者1周内敷料更换情况及换药次数、创面平均愈合率、皮瓣移植后的成活率、并发症的发生率及复发率、伤口处炎性因子水平、治疗前后创面疼痛程度以及瘢痕增伤情况。结果观察组1周内渗湿纱布层数、内层纱布更换次数，以及换药次数明显低于对照组（均P < 0.05）;观察组经治疗后创面平均愈合率、皮瓣成活率明显高于对照组（均P < 0.05）;而观察组并发症发生率、复发率以及肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1β以及γ-干扰素等炎性因子水平明显低于对照组（均P < 0.05）;同时观察组治疗后创面疼痛程度以及随防2个月后瘢痕增伤情况评分低于对照组（均P < 0.05）。结论利用自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复治疗难愈性创面，具有良好的治疗效果，能够显著提高伤口愈合速率，减轻患者疼痛感，提高患者生活质量，值得在临床推广使用。

[关键词] 富血小板血浆凝胶;皮瓣移植;难愈性创面;临床效果

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0110-04

Clinical effect of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface

TIAN Meng1 WANG Gangren2 XU Xiaojing3 ZHANG Yingchuan4 ZHU Xiaohai1

1.Department of Plastic Surgery， Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China; 2.Department of Orthopaedics， Armed Police Corps Hospital of Shanghai， Shanghai 201103， China; 3.Department of Dermatology， Armed Police Corps Hospital of Shanghai， Shanghai 201103， China; 4.Surgical Intensive Care Unit， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 201103， China

[Abstarte] Objective To investigate the effect of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface. Methods One hundred and twenty patients with refractory wound surface admitted to Changzheng Hospital Affiliated to The Second Military Medical University from May 2017 to May 2018 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 60 patients in each group. The observation group was treated with autologous platelet-rich gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface， while the control group was treated with conventional methods. After treatment， patients in the two groups were compared with dressing replacement and the number of dressing changes within one week， average wound surface healing rate， survival rate after skin flap transplantation， incidence of complications and the recurrence rate， inflammatory factor level in the wound， the degree of wound surface pain and scar injury before and after treatment. Results The number of wetted gauze layers， inner gauze replacement and dressing changes in the observation group within one week were significantly lower than those in the control group （all P < 0.05）. The average wound surface healing rate and skin flap survival rate in the observation group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. However， the incidence of complications， recurrence rate and the levels of inflammatory factor tumor necrosis factor α， interleukin-1β and γ-interferon were significantly lower in the observation group than those in the control group （all P < 0.05）. At the same time， the score of wound surface pain after treatment and scar injury during the 2 monthes of follow-up in the observation group was lower than those in the control group （all P < 0.05）. Conclusion The application of autologous platelet-rich blood plasma gel combined with skin flap transplantation in the treatment of refractory wound surface has a good therapeutic effect， which can significantly improve the wound healing rate， reduce the pain of patients， and improve the quality of life of patients. Therefore， it is worthy of clinical application.

[Key words] Platelet-rich blood plasma gel; Skin flap transplantation; Refractory wound surface; Clinical effect

难愈性创面是指由各种因素导致的过度炎性反应，产生的创伤面长时间难以愈合，严重者损伤深部组织[1-3]。难愈性创面发病率高，病程长，病因复杂，易致残[4]。皮瓣移植是目前治疗创面的基础方法[5]，但其手术风险系数高、存活率低，对于治疗难愈性创面显效甚微[6]。富血小板凝胶（PRP）是自身血液经离心后得到的血小板含量丰富的高浓度血浆，含有各类生长因子，其在促进组织、骨的再生以及创伤组织愈合方面起着重要作用。PRP没有免疫排斥，能够降低对机体的损傷，含有生长因子的比例与人体相似，可提高患者治愈的概率[7]。本研究旨在探究自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复治疗难愈性创面的临床效果，为难愈性创伤面的治愈提供一种更为快速、安全有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2018年5月解放军海军军医大学附属长征医院（以下简称“我院”）收治的难愈性创面患者120例。纳入标准：①符合《慢性难愈性创面的分类鉴别及临床评估》[8];②创面治疗超过8周，没有愈合或者没有愈合的趋势;③患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①治疗中已使用PRP的方法;②严重心功能及肾功能障碍者;③凝血异常、脓毒血症者;④合并感染及其他并发症。利用随机数字表法将患者分为两组，每组60例。观察组利用自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复进行治疗，对照组使用皮瓣移植修复进行治疗。观察组中男38例，女22例;年龄32～76岁，平均（54.42±4.68）岁;病程2～28个月，平均（15.73±2.61）个月;创伤面积6～35 m2，平均（16.57±3.72）m2;病因：放射性溃疡12例，静脉相关性溃疡6例，糖尿病足溃疡20例，电烧伤骨外漏5例，创伤后骨不连1例，创伤性溃疡16例。对照组中男35例，女25例;年龄35～78岁，平均（58.10±2.59）岁;病程2～32个月，平均（18.02±2.11）个月;创伤面积2～37 m2，平均（18.23±2.74）m2;病因：放射性溃疡10例，静脉相关性溃疡7例，糖尿病足溃疡23例，电烧伤骨外漏5例，创伤后骨不连2例，创伤性溃疡13例。患者年龄、病程、创伤面积以及病因等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 PRP凝胶制备清晨收集患者空腹下外周静脉血20 mL，立即将其置于冰上保存，加入一定量的抗凝剂。将抗凝血使用离心机1000 g室温离心10 min，收集中间的富血小板血浆层，并将其与10%的CaCl2溶液混合，形成不稳定的凝胶，PRP凝胶制备完成。

1.2.2 皮瓣移植方法股前外侧皮瓣移植可以用来修复足部、踝部以及小腿等处的创面。利用多普勒血流仪测出第一肌皮动脉传出皮肤的位置，由旋股外侧动脉降支发出，其位于皮瓣上1/3部中央处，髂髌线为中心轴，选取合适大小的皮瓣。沿皮瓣的内侧缘，切开至深筋膜，寻找股外侧肌与股直肌的间隙，将其分离开，确定旋股外侧动脉降支。设计分叶型股前外侧穿支皮瓣，将其移植至创伤处，进行缝合处理。

1.2.3 创伤面处理对照组按照常规方法处理，利用碘伏等对创面及周围皮肤进行消毒，生理盐水、双氧水反复交替冲洗，冲洗完毕后去除皮肤溃疡坏死组织、表面分泌物等。观察组在对照组基础上，利用PRP凝胶处理伤口，每隔3 d更换PRP凝胶。利用10层无菌纱布将创面与PRP凝胶覆盖，每日更换纱布等外敷料。待创缘组织生长稳定，进行皮瓣移植手术。

1.3 观察指标

①统计两组患者治疗1周后纱布渗透层数、内层纱布更换次数以及换药次数;②统计两组患者皮瓣移植成活例数，计算皮瓣移植的成活率;③分别在皮瓣移植后的7、14、21 d观察两组患者皮瓣的成活率以及创面愈合情况，愈合率=创面愈合体积/创面总体积×100%。创面体积测定方法：将无菌生理盐水滴注加入创面，直至液面与创伤面齐平为止，滴注的生理盐水体积即为创面体积;④统计两组患者治疗后水肿、腔积液、过敏等并发症发生情况及复发情况;⑤治疗前后空腹抽取患者的肘静脉血4 mL，以离心半径13 cm，转速3000 r/min，离心15 min，获得上清液即血清。采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）试剂盒检测血清中的肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）以及γ-干扰素（INF-γ）等炎性因子，ELISA试剂盒由南京森贝伽生物科技有限公司生产（生产批号：152617），严格按照试剂盒说明书操作;⑥创面疼痛评价，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[9]，评分范围0～10分，分数越高疼痛级别越高，在治疗前后由患者自主填写;瘢痕增生情况评定，采用温哥华瘢痕量表（VSS）[10]评分，0～15分，分数越高，瘢痕增生越严重，对治疗后出院的患者分别在治疗后1、2个月进行随访调查，询问瘢痕增生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内比较采用方差分析;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者1周内敷料更换情况及换药次数比较

观察组渗湿纱布层数、内层纱布更换次数以及换药次数低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者创面平均愈合率比较

治疗后7、14、21 d，随时间的增加，两组患者创面愈合率逐渐升高，且观察组各时段愈合率明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。

注：与对照组同期比较，&P < 0.05;与本组治疗后7 d比较，*P < 0.05;与本组治疗后14 d比较，#P < 0.05

2.3 两组患者皮瓣移植后并发症发生率、皮瓣成活率及复发率比较

经皮瓣移植后，两组患者皮瓣成活率均较高，且观察组患者高于对照组（P < 0.05）;观察组的并发症发生率以及疾病复发率明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后创面处炎性因子水平比较

两组患者治疗前TNF-α、INF-γ、IL-1β水平比較，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后，两组患者TNF-α、INF-γ、IL-1β水平显著降低，且观察组显著低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者治疗前后VAS和随访期间VSS评分比较

两组患者治疗前VAS和随访1个月VSS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后或随访2个月后，两组患者VAS和VSS评分降低，且观察组低于对照组（P < 0.05）。见表5。

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05;与本组随访1个月比较，#P < 0.05;与对照组同期比较，&P < 0.05。VAS：视觉模拟评分;VSS：温哥华瘢痕量表

3 讨论

难愈性创面是指经过正规治疗8周以上创面没有愈合或者没有愈合的趋势，糖尿病足、烧烫伤等都可能引起难愈性创面[11]。体积小且浅、无污染的创面能够通过机体自身的免疫调节机制进行修复痊愈，而创面大且深或其他疾病的并发症导致的复杂性创面则难愈合[12]。难愈性创面病因及形成机制的复杂性，增加了治疗难度，给患者及家庭带来严重的负担[13]。目前公认的难愈性创面的分子机制主要为修复细胞过渡调往、控制创面细胞外机制成分基因表达量降低以及创面生长因子的变化;营养不良、感染、坏死组织大量存在是导致创面长时间难以愈合的病理机制[14]。目前难愈性创面治疗首选方法是皮瓣移植手术，其创面复发率低、恢复快[15]。但手术治疗需要一定的适应证，且术后长期修复与换药的疗程较长，增加患者的经济负担。PRP由全血离心后获得，是一种富含血小板浓度的血浆制品，其含有各种生长因子和丰富的蛋白质，具有抗感染、促进细胞修复、伤口愈合等多种优势。

本研究结果显示观察组1周内敷料更换次数、换药次数均比对照组减少，提示PRP能够促进自身免疫系统与修复系统的启动，其含有的高浓度的生长因子与机体正常状态下浓度相近[16]，易于机体吸收，PRP能够快速激活高浓度生长因子从而加速创面愈合，减少患处出血、敷料及换药次数。本研究结果显示，皮瓣移植成活率、创面愈合率，治疗后创面疼痛程度以及瘢痕增生情况，观察组均好于对照组，提示PRP中含有的血小板衍生生长因子能够促进纤维细胞增殖、分化、组织生长;血管内皮生长因子则可以促进血管增生，表皮生长因子则可以促进内皮细胞迁往创面，形成新表皮，各种生长因子与机体自身含有的生长因子浓度接近，两者共同发挥作用，促进软组织、骨组织的修复和组织、血管再生[17-18]。本研究结果显示，观察组TNF-α、INF-γ、IL-1β等炎性因子较对照组明显降低，提示PRP中含有大量的单核细胞与白细胞，血小板能促进中性单核细胞和中性粒细胞产生大量的活性氧代谢产物，起到抗感染作用，血小板释放的血小板杀菌肽，在免疫防御中能起作用，故PRP能够起到抗炎、抗感染作用[19]。本研究结果显示，观察组出现并发症及复发的概率均低于对照组，提示PRP治疗难愈性创面不良反应小，PRP取材于患者，与患者机体相似性高，安全性高[20-24]。

综上所述，自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复治疗难愈性创面具有操作简单、安全性高、对患者影响小且能降低免疫排斥等优点，可提高患者的生存质量，值得在临床推广使用。

[参考文献]

[1] 高文华，张宏亮，胡玉庆，等.自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复对难愈性创面的治疗效果[J].局解手术学杂志，2018，27（2）：88-92.

[2] 黄山东，费志军，陈俊泽，等.富血小板血浆治疗深部组织外露的外伤性难愈性创面的疗效观察[J].中华关节外科杂志，2017，11（6）：666-670.

[3] 吕国忠，杨敏烈.进一步重视慢性难愈性创面成因分析与非手术治疗[J].中华烧伤杂志，2017，33（2）：68-71.

[4] 唐保明，杨爱荣，李钊伟，等.富含血小板血浆治疗慢性骨髓炎不愈合创面临床研究[J].青海医药杂志，2016，43（1）：2-6.

[5] 邹新龙，刘芳，谭广兴.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床疗效分析[J].临床检验杂志：电子版，2018，7（4）：630-631.

[6] 罗俊，罗旭坤，胡军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床效果研究[J].河南外科学杂志，2017，23（6）：66-67.

[7] 许贤君.自体富血小板血浆凝胶促深Ⅱ度烧伤创面组织修复和再生的效果观察[J].广西医学，2016，38（7），1015-1017.

[8] 廖新成，郭光华.慢性难愈性创面的分类鉴别及临床评估[J].中华损伤与修复杂志，2017，12（4）：303-305.

[9] 严美玲，谭璇.视觉模拟疼痛评分在主动脉夹层患者疼痛中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，21（18）：60-61.

[10] Bannister SR，Powell CA. Foreign body reaction to anorganic bovine bone and autogenous bone with platelet-rich plasma in guided bone regeneration [J]. J Periodontol，2008，79（6）：1116-1120.

[11] 李传吉.难愈性创面研究新进展与临床治疗方法[J].宁夏医学杂志，2017，39（4）：289-290.

[12] 王志永，和晓培，薜欣，等.难愈性创面的发生机制及人工真皮在其治疗中的应用进展[J].临床合理用药杂志，2017，10（28）：180-181.

[13] 江澜，曾元临，辛国华.脂肪干细胞在难愈性创面治疗中的应用研究进展[J].重庆医学，2017，46（4）：551-552，555.

[14] 徐丽英，钟萍，曹烨民，等.陈兰花颗粒联合抗生素治疗对糖尿病足慢性创面细菌生物膜形成的作用[J].蚌埠医学院学报，2017，42（9）：1176-1179.

[15] 姜晓文.烧伤患者慢性难愈合创面的临床处理与效果研究[J].河南医学研究，2017，26（9）：1653-1654.

[16] 张祥运，丁晓斌，林秀峰，等.重组人表皮生长因子联合硫辛酸治疗糖尿病足的临床观察[J].中国药房，2016， 27（29）：4147-4149.

[17] 孙桂芳，张晓芬，陈亚峰，等.转化生长因子-β1/Smads信号在增生性瘢痕形成中的作用研究进展[J].创伤外科杂志，2015，17（5）：473-477.

[18] 张宜之，张子清.股前外侧穿支皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床研究进展[J].医学综述，2018，24（2）：311-315.

[19] 赵培东，刘艳玲.重组人表皮生长因子对大面积烧伤创面愈合的影响[J].河南医学研究，2016，25（12）：2164-2165.

[20] 刘晓波，许晓光，汪洋.富血小板血浆治疗难愈性创面的疗效观察[J].皮肤病与性病，2018，40（1）：80-81.

[21] 徐魁伟，马秀峰，张晓志，等.应用负压封闭引流配合腓肠肌皮瓣移植治疗胫骨外露创面的临床效果分析[J].当代医学，2017，23（20）：126-127.

[22] 黃秦邶，林坚真，董明等.穿支皮瓣移植修复术对软组织缺损患者并发症的影响分析[J].中国医药科学，2018， 8（10）：196-198.