全面了解盆底康复及尿失禁

策划/晓 谊 文/中日医院泌尿外科主任医师 周晓峰 北京大学医学部研究生 应文伟 邓益森

张大娘一天晨练时凑巧遇到了隔壁王姐，这俩人一见面立马就相互寒暄上了。王姐说：“张大娘，您这精气神儿可够好的啊。”王姐一句话可把张大娘高兴坏了，可刚脸上还洋溢着笑容的张大娘却突然面色紧张。王姐见了还打趣道：“怎么，我讲话就这么好笑？都笑尿了？”张大娘尴尬极了，随便找了个理由便匆匆回家了。大家一定也想问，张大娘到底是怎么了呢？其实张大娘自己也不好意思说，她还真是“笑尿了”。

尿失禁是影响女性生活质量的常见疾病。据统计，全球患病率接近50%，我国人群的患病率与此相当，其中一半为压力性尿失禁。由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁患病率高而就诊率却偏低，长期以来不为患者及其家属所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。因此，有必要对压力性尿失禁做科普和宣教。

尿失禁——概述篇

什么是压力性尿失禁？

压力性尿失禁是指打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增加时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。这里需要指出的重点是不自主的尿液漏出，也就是不受意识控制的漏出。

哪些因素与尿失禁有关?

年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45 ～55 岁。可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。

图1.盆底肌肉松弛(图片来自imgs.nmplus.hk)

生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著的相关性。

盆腔脏器脱垂：盆腔器官脱垂和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂密切相关，两者常伴随存在。

肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。

遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。

其他可能相关因素：雌激素变化、子宫切除术、吸烟、体力活动、便秘以及慢性咳嗽等。

为什么会得尿失禁？

女性压力性尿失禁与两种原因有关。一种为绝经期后，因雌激素水平降低，盆底肌肉缺乏雌激素养护，出现盆底脏器脱垂，导致控尿不佳，造成压力性尿失禁，主要表现为腹腔压力增加时膀胱颈(阀门)收缩力不够，尿液不自主流出；另一种为顺产妇女由于之前生产过程中胎头对盆底肌肉造成压迫，绝经期后失去雌激素保护时，肌肉可能因既往的产伤导致压力性尿失禁。

“吊床”理论：该理论更加强调尿道周围支撑组织的重要性。正常情况下，随着腹压增高，尿道被紧压于“吊床”样的肌肉筋膜支撑结构上，不会漏尿。当出现“吊床”结构减弱，在腹压增高时，膀胱颈和近端尿道会旋转下移，如果同时伴有尿道括约肌的松弛(阀门松了)，就会发生尿失禁。手术治疗的主要目的也是提供一个支撑结构，在腹压增加时，使膀胱颈和近端尿道被紧压在该支撑结构上面。

图2.盆底犹如一张“吊床”(图片来自sohucs.com)

尿失禁——诊断篇

怎么诊断尿失禁？

临床上确定诊断有无压力性尿失禁还是比较简单的，主要依据是病史和体格检查，同时需要排除其他疾病。

病史主要是有无与腹压增加有关的尿失禁症状：大笑、咳嗽、喷嚏、跳跃或行走等各种腹压增加状态下，尿液是否有不自主的漏出；停止腹部加压动作后漏尿是否随即终止。

根据临床症状，尿失禁可以分为以下几种程度。

轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需要戴尿垫。

中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要戴尿垫生活。

重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。

简单归纳为一句话就是：不笑不漏是轻度，一笑就漏是中度，一动就漏是重度。

哪些检查可以帮助确定诊断？

女性压力性尿失禁的检查，最关键的还是通过医生的体检。医生主要检查患者漏尿点的数目配合妇科双合诊，同时排除其他疾病。客观检查包括B 超检查，主要检查患者的残余尿量，是否存在上尿路疾病，以及是否存在结石、肿瘤等其他并发症。此外，还包括尿化验，以排除患者是否为感染引起的急迫性尿失禁。还可以进行尿动力学检查，查看患者漏尿点的压力，了解患者膀胱逼尿肌的收缩力情况等。

图3.压力性尿失禁表现(图片来自pimg.tw/epochtimes.com)

尿失禁——治疗篇

由于尿失禁本身只会影响患者生活质量，所以选用哪种方法是医生和患者沟通后权衡利弊的结果。

轻度、中度、重度治疗各不相同。轻度压力性尿失禁患者推荐进行盆底功能锻炼，可通过持续2～3个月以上的自身锻炼逐渐缓解压力性尿失禁的症状；中度患者进行生物反馈治疗比自行盆底功能锻炼效果更好；以上锻炼方式对重度患者收益不大，重度患者可能存在尿道活动度过大或出现膀胱颈下移表现，需进行微创手术来缓解尿失禁的症状。

保守治疗

控制体重：肥胖是女性压力性尿失禁的明确危险因素，减轻体重可改善尿失禁的症状。

盆底肌训练：通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力，增加尿道阻力、恢复盆底肌功能，达到预防和治疗尿失禁的目的。此法简便、易行、有效，适用于各类型的压力性尿失禁。

可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌(提肛运动)2 ～6秒，松弛休息2 ～6 秒，如此反复10 ～15 次为一组。每天训练3 ～8组，持续8 周以上或更长。盆底肌训练可结合生物反馈、电刺激治疗进行，经常在专业人员指导下进行盆底肌训练可以获得更好的疗效。

生物反馈：生物反馈是借助置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪，监视盆底肌肉的肌电活动，并将这些信息转换为视觉和听觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射。

其他：包括电刺激治疗和磁刺激治疗。

药物治疗

主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能。目前常用的药物有度罗西汀、雌激素和选择性α1-肾上腺素受体激动剂。从疗效上看，药物在一定程度上可改善压力性尿失禁的症状，结合盆底肌训练可获得更好的疗效。但是高血压患者需要注意选择性α1-肾上腺素受体激动剂是不可以使用的，因为这类药物将会增加患者的血压。

经常在临床上遇到一些患者“谈激素色变”，非常担心激素会给身体带来很大的影响。但是女性绝经后雌激素水平的下降导致尿道的保护功能下降，所以尿失禁患者可以使用雌激素局部治疗从而达到刺激尿道上皮的生长、增加尿道黏膜静脉丛供血、增加支持盆底结构肌肉的张力等效果。

图4.提肛运动( 图片来自ilong-termcare.com)

手术治疗

治疗压力性尿失禁的手术现在已经比较成熟。尿失禁手术是微创的，手术伤口较小，约0.5 厘米的小切口，住院时间一般2 ～3 天，手术时间15 ～20 分钟。患者术后基本无明显不舒服，术后一周可以正常行走，甚至上班。手术并发症是排尿困难或者尿失禁的症状持续，甚至复发。但并发症发生概率较低。压力性尿失禁手术治疗也是有严格适应证的，主要包括以下几方面(任意满足一条)。

●非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受、预期效果不佳的患者。

●中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。

●对生活质量有较高要求的患者。

●伴有盆腔器官脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在压力性尿失禁时。

手术的主要目的是恢复患者正常的排尿功能。常见的手术类型主要包括尿道中段吊带术和尿道旁注射术等。

1.尿道中段吊带术

女性压力性尿失禁手术，目前应用最多的是尿道中段吊带术，这是一种微创的方法。使用医学专用吊带(生物相容性较好的网片)，悬吊尿道中段，在腹压增加的时候，吊带能够增加患者尿道口肌肉(阀门)的收缩力，这种术式创伤较小，术后患者仅有轻微的疼痛感。

吊带术大致可分为经耻骨后无张力尿道中段吊带术(TVT)，以及经闭孔无张力性尿道中段吊带术(TVT-O)。其操作主要于尿道中段，经阴道前壁，切个小开口，植入约15 厘米的不可吸收补片。因其不穿过皮肤，患者术后几乎没有疼痛，恢复较快。在手术过程中可能损伤到膀胱、直肠、阴道、血管等，术中发现即可及时处理。还有一些并发症和手术本身没有关系，但和吊带有关，比如部分吊带有侵蚀作用，手术时未裸露在外，可能在使用后暴露出来，特别是暴露到阴道里，但这种情况也较少见。此外，吊带的松紧会直接影响排尿。吊带的目的是使尿道悬吊，控制住尿失禁，如果张力过大，会出现排尿困难，有一部分患者会出现尿潴留或者轻度排尿困难；如果太松效果也不好。这两种情况和术中调节吊带张力有关，这也是手术的关键问题。

目前手术技术都很成熟，所以这些情况出现得很少，个别有排尿困难情况，经过调整都能够得到纠正。压力性尿失禁患者术后需要注意以下几点。

图5.尿道与骨盆的关系(A/B: 不健康的骨盆；C：健康骨盆或TVT/TVT-O 手术后的骨盆)(图片来自medlive.cn)

●术后3个月内避免进行性生活，防止性交产生疼痛感，避免吊带移位，影响手术效果。

●术中吊带需通过闭孔，依靠患者肌肉进行固定，可能导致闭孔肌肉周围的神经出现轻度水肿，引发患者大腿根部的疼痛，多数服用止痛药即可缓解，无须特殊处理。

●术后患者可正常进行淋浴，避免长时间盆浴，防止阴道切口感染。

需要提醒的是，女性压力性尿失禁手术并非一劳永逸，需注意隔3 ～6 个月于泌尿科门诊进行随诊，主要为定期检查尿流率。少数患者可能因体质生物学材料相容性不佳，出现尿流率下降或残余尿增多，需长期监测排尿状态。另外组织相容性不强的患者术后可能出现生物学吊带侵蚀阴道、有异物感或侵蚀尿道而产生刺痛感，少数侵蚀到膀胱可能引起结石，如有以上不适感需及时至泌尿科门诊进行细致的查体。

2.尿道旁注射术

尿道旁填充物注射是在内镜直视下，将填充物注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿的目的。与前述治疗方法不同，填充物注射治疗是通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。其最佳适应证是单纯因固有括约肌缺陷所导致的压力性尿失禁患者。其具有创伤小，严重并发症发生率低，并可多次重复进行等优点。但是注射疗法的远期疗效差。

并发症诊断与治疗

在诊断压力性尿失禁的同时，必须高度重视可能影响压力性尿失禁治疗效果的合并疾病，主要包括：膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂、逼尿肌收缩力减弱和膀胱出口梗阻。

1.膀胱过度活动症

如果出现了尿频、尿急伴或不伴急迫性尿失禁，即应怀疑合并有膀胱过度活动症，高度推荐用排尿日记详细了解患者症状具体程度。压力性尿失禁合并膀胱过度活动症的治疗应以改善患者生活质量为最终目的。膀胱训练、盆底肌训练及抗胆碱药物治疗是高度推荐的。

2.盆腔脏器脱垂

盆底筋膜、韧带松弛是压力性尿失禁与盆腔脏器脱垂的共同发病原因，所以两种疾病常合并发生。

3．逼尿肌收缩力减弱

逼尿肌收缩力减弱常见于老年妇女，主要表现为排尿困难。由于尿失禁与排尿困难是两个极端，首先需要明确哪个对患者的生活质量影响更大，同时也应当明白尿失禁给女性患者生活质量造成的麻烦远大于排尿困难。手术后可能会出现残余尿量增加，或出现尿潴留。

4．膀胱出口梗阻

女性膀胱出口梗阻多数属于功能性的，可自行恢复。

尿失禁——预防与盆底康复

尿失禁的预防

压力性尿失禁发病原因尚不明确，目前无确切预防方法。压力性尿失禁发病机理与盆底括约肌萎缩和松弛有关，注意应正确、合理锻炼盆底括约肌，有助于预防压力性尿失禁的发生，如果锻炼不当，可能起反作用。

1．普及教育

压力性尿失禁是中老年女性的一种常见疾病。首先，公众需要认识并了解这是一种可以预防和治疗的疾病，应该早预防、早发现、早治疗。对于压力性尿失禁患者，还应注意心理疏导，向患者及家属说明本病的发病情况及主要危害，解除患者心理压力，将其对患者生活质量的影响降到最低限度。鼓励患者不要羞于启齿，要勇敢地面对自己，从而尽快地走出尿失禁的阴影，从而达到比较好的生活状态。

2．避免危险因素

根据尿失禁的常见危险因素，采取相应的预防措施。

●对于家族中有尿失禁发生史、肥胖、吸烟、高强度体力运动以及存在便秘等长期腹压增高者，如果出现尿失禁，应评估生活方式与尿失禁发生的可能相关关系，并据此减少对易感因素的接触机会。

●盆底肌训练：通过自主的、反复的盆底肌肉群的收缩和舒张，增强盆底肌张力，恢复盆底肌功能，增强尿道阻力，可达到预防和治疗尿失禁的目的。特别是产后及妊娠期间行有效的盆底肌训练，可有效降低压力性尿失禁的发生率和严重程度。

●生物反馈：借助电子生物反馈治疗仪，可指导患者进行正确、有效、自主的盆底肌肉训练，患者可更直观地观察到收缩的效果，掌握收缩强度，并形成条件反射。

图6.自我锻炼达到盆底康复(图片来自sohucs.com)

家庭自我盆底康复训练

盆底肌损伤很大一部分的原因来自于妊娠和分娩，就是怀孕和生孩子，也就是说，十斤左右的胎儿兜在腹部几个月，然后在分娩的时候向下用力，对母亲的盆底肌损伤是非常大的。盆底康复的最佳黄金期是产后42 天到产后半年之内，可以找专科医生进行评估，包括肌力、张力和盆底解剖的评估，然后制订针对患者比较个体化的盆底康复治疗方案。而对于已经错过了最佳时期的患者，任何时候做康复肯定都比不处理要好。

还有一部分患者出现了产后尿失禁，超过90%的产后尿失禁是一过性的，完全可以自愈，即病情自行逐渐好转，甚至痊愈。还有部分患者不能自愈，多见于产道损伤，或尿道相连部位损伤。一般情况下，产后尿失禁6 个月内没有恢复，将不易恢复。不能自愈的患者可以通过小手术达到治愈的目的，效果比较理想，完全不用担心。如果出现产后尿失禁，可以做提肛锻炼、游泳锻炼，大部分能恢复，没有必要过分担心，也不是通过吃什么食物，做什么补养就可以解决的，这是一个自我修复的过程。