磁共振引导聚焦超声联合GnRHa治疗子宫腺肌症1例

范文生，王铭洋，杨雯，张德康，马林，孟元光*，娄昕

1.解放军总医院第一医学中心妇产科，北京 100853；2.南开大学医学院，天津 300071；3.解放军总医院第一医学中心放射科，北京 100853； *通讯作者 孟元光 .meng6512@vip.sina.com

1 病例简介

女，32岁。主诉：月经量大伴严重痛经4个月。现病史：2016年因月经不调于当地医院诊断为子宫腺肌症；后自然受孕并于2017年6月行剖宫产术，术后3个月月经复潮，月经量及颜色正常，轻微痛经；2018年4月出现月经量大伴严重痛经，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）9分，持续17 d，于当地医院放置曼月乐环，2个月后曼月乐环脱落。既往病史：孕2产2，2次剖宫产史。影像学检查：超声提示子宫前壁厚2.0 cm，后壁厚2.4 cm，后壁回声粗强不均，诊断为子宫腺肌症。MRI提示子宫体底部前后肌壁间见大小约65 mm×73 mm×67 mm、边界模糊呈等和短T1、短和长 T2的异常信号，诊断为子宫腺肌症，增强扫描T2WI见图1A。评估并经患者签署治疗知情同意书后于2018年8月行磁共振引导聚焦超声（FDA批准，设备号ExAblate 2100.V1.1）治疗（magnetic resonanceguided focused ultrasound surgery，MRgFUS）联合促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗：术前29 d经皮下注射亮丙瑞林 3.75 mg，基础麻醉下行 MRgFUS治疗，术后第3天皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂10.8 mg后出院。3个月后复查：超声提示子宫腺肌症，子宫前壁厚2.0 cm，后壁厚2.6 cm，后壁回声粗强不均；盆腔MRI提示子宫底部前后肌壁间见大小约39 cm ×29 cm ×11 mm、边界模糊呈短T1、短和长T2异常信号，反相位图像病变信号未见减低，增强扫描T2WI见图1B。随访患者术后腹壁无灼伤，1个月内偶有下腹隐痛，阴道无流水或流血；2019年6月26日月经来潮，行经5 d，月经量减少至以往的50%，下腹隐痛，疼痛VAS评分2分。于2019年8月3日再次行经3 d，量少于以往的20%，无痛经。

2 讨论

图1 女，32岁，子宫腺肌症。治疗前子宫MRI增强扫描T2WI示子宫前后最大径为78.65 mm（A）；治疗后3个月复查行盆腔MRI增强扫描T2WI示子宫前后最大径为48.85 mm（B）

子宫腺肌症是一种常见的子宫良性病变，由于子宫内膜间质和腺体深入子宫肌层引起月经量增多、周期延长、痛经和子宫增大引起压迫症状等，其病因机制尚未完全明确。子宫腺肌症的传统治疗方法包括药物治疗和手术治疗。子宫切除术是最彻底的治疗方案，但对于有强烈生育和保留子宫要求的女性具有局限性。1942年，Lynn首次将高强度聚焦超声（high intensity focused ultra sound，HIFU）用于临床治疗[1]，并于2002年首次用于治疗子宫肌瘤[2]。Vincent[3]报道，根据痛经评分、月经量与病灶体积等评估HIFU的治疗效果，HIFU治疗子宫腺肌症的有效率为80%。Guo等[4]对比HIFU单独治疗、HIFU联合曼月乐治疗、HIFU联合 GnRHa治疗子宫腺肌症的效果，后两种方法的效果显著优于HIFU单独治疗，且其复发率显著降低。然而，HIFU操作过程无精确定位，具有不可控性，治疗效果仅能依靠治疗者的经验，难保效果稳定。MRgFUS结合使用HIFU及MRI温度呈像解剖结构的特点，已获FDA认证用于治疗子宫肌瘤[5]，并可有效缓解子宫腺肌症患者的月经量增多及痛经症状[6]。与HIFU相比，MRgFUS可精准定位，减小副损伤，实时监测温度调整参数。MRgFUS在基础麻醉下进行，可改善患者的恐惧、痛苦，减少患者移动；治疗过程中患者意识清醒，可直接互动协助治疗。本例患者因严重痛经及月经量大、且强烈要求保留子宫而使用MRgFUS进行治疗，治疗过程中无不良反应。既往GnRHa作为子宫腺肌症手术治疗的预处理，其优势在于术前缩小子宫体积及病灶范围，减少子宫肌壁的血供，减少术中出血、缩短手术时间。本例子宫腺肌症患者联合使用MRgFUS及GnRHa治疗效果好：术前增强MRI检查T2WI示子宫最大前后径约78.65 mm，术后3个月复查示子宫最大前后径约48.85 mm，较术前明显减小；11个月后月经复潮，月经量减少，痛经症状亦明显缓解。通过本例患者治疗提示，GnRHa作为MRgFUS治疗前预处理及治疗后巩固处理可有效缓解症状并延长疗效，可进一步在临床开展两者联合使用治疗子宫腺肌症。