Gd-EOB-DTPA多模态MRI对常规MRI不典型强化肝硬化结节的诊断价值

杨健，柏玉涵，时昭红*，胡伟，周晓黎，刘浩

1.武汉市第一医院消化内科，湖北武汉 430022；2.武汉市第一医院放射科，湖北武汉 430022； *通讯作者 时昭红.zhaohshi@126.com

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常见的原发恶性肿瘤，致死率仅次于肺癌和胃癌，我国是病毒性肝炎、肝硬化和HCC的高发区，每年有20余万人死于肝癌，发病率与病死率均居世界首位[1-2]。肝硬化结节癌变是一个多步骤逐步发展的过程，肝硬化结节的早期诊断及鉴别对HCC的预防及早期治疗有重要的临床意义。美国肝脏疾病研究协会关于HCC的实践指南提出，在CT及MRI图像中，肝脏内>1.0 cm的结节动脉期明显强化，门静脉期及实质期廓清，可以建立HCC诊断，但动态增强对于小肝癌，特别是<1 cm病灶的诊断仍具有挑战性，不典型血供的HCC结节往往需要进行穿刺活检或动态观察才能确诊[3]。钆塞酸二钠（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）是一种双功能MRI对比剂，能够从组织学水平反映病灶的性质。尽管日本肝脏学会目前的指导方针建议使用Gd-EOB-DTPA鉴别肝脏病变[3]，但对于在传统的Gd-DTPA增强MRI中表现不典型的肝硬化结节Gd-EOB-DTPA增强是否有诊断价值仍未确定。本研究拟探讨Gd-EOB-DTPA增强扫描对Gd-DTPA增强 MRI中表现不典型的肝硬化结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月至2017年1月武汉市第一医院符合以下标准的患者：①临床诊断的肝硬化患者，需行 MRI检查；②最终结节性质的诊断经病理或随访证实；③无恶性肿瘤病史；④行Gd-DTPA增强MRI检出不典型肝硬化结节（1 cm≤直径≤3 cm）；⑤在Gd-DTPA增强MRI检查后3个月内行Gd-EOB-DTPA增强扫描。排除标准：图像质量不佳，不能用于诊断。纳入35例患者，其中男30例，女5例；年龄43～69岁，中位年龄60岁；乙型病毒性肝炎肝硬化26例，丙型病毒性肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化4例，同时合并乙型及丙型病毒性肝炎肝硬化2例。HCC的诊断由组织病理活检确定，异型增生结节（dysplastic nodule，DN）的诊断由组织病理活检或在随访中大小或强化方式是否改变确定。

1.2 MRI检查方法 采用 GE Signa HDxt 3.0T MR仪，阵列空间敏感性编码技术行呼气末屏气扫描。所有患者均行轴面、冠状面MRI平扫、DWI及增强肝脏容积超快速三维成像（liver acquisition with volume aueleration，LAVA）动态多时相扫描。所用序列：T1WI：TR 180 ms，TE 2 ms，层厚8 mm，间隔2 mm；T2WI：TR 6000 ms，TE 90 ms，层厚8 mm，间隔2 mm；LAVA：TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，层厚4.4 mm，无间隔扫描，视野40 cm×38 cm，矩阵512×512；DWI：b=800 s/mm2，TR 5714.0 ms，TE 57.9 ms。LAVA三维动态增强扫描动脉期、门静脉期和平衡期分别延迟19～22、55～60、180 s，肝胆期为注射Gd-EOB-DTPA后20 min完成全肝扫描。Gd-EOB-DTPA（德国拜耳医药公司，10 ml预装注射器），经肘静脉以1.0～1.5 ml/s团注，剂量为0.1 ml/kg，注射后立即用20 ml生理盐水以2 ml/s冲管。Gd-DTPA（15 ml/瓶）以 2.0～2.5 ml/s注射 0.2 ml/kg，随后以相同流速注射20 ml生理盐水冲管。

1.3 图像分析 由 2名高年资影像科医师分别阅片评价和记录所有患者的 MRI征象，当意见不一致时讨论达成一致意见。当患者有多枚不典型结节（>3枚）时，取直径排在前3位的病灶纳入研究。观察病灶大小、各序列信号强度、增强扫描动脉期强化特点。病灶大小的测量取最大前后径与最大左右径的平均值（横断面像），重复3次。信号强度以正常肝实质为背景，分为高信号、等信号及低信号。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，分类变量的比较采用χ2检验或Fisher确切率法，采用独立样本t检验分析连续变量（如年龄和肿瘤大小）的差异。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价诊断效能。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶检出 35例患者的常规 Gd-DTPA增强MRI中，3例（8.6%）患者有超过3个不典型肝硬化结节，8例（22.9%）患者有2个不典型结节，24例（68.5%）患者有1个不典型肝硬化结节。最终49个结节纳入研究。34个结节诊断为HCC（图1），大小0.9～2.8 cm，平均（1.8±0.7）cm；15个结节诊断为DN（图2），大小0.8～2.4 cm，平均（1.4±0.3）cm。39个结节性质由组织病理结果诊断，其中 9个为穿刺活检，30个为手术标本；另外10个结节经随访诊断，其大小及CT或MRI强化方式在3个月或更长的随访中无明显变化。

2.2 病灶强化特点 49个不典型肝硬化结节在 Gd-DTPA增强MRI上，28个表现为动脉期低或等强化，门静脉期或延迟期低强化，另外21个动脉期明显强化，门静脉期或延迟期未廓清。

2.3 病灶 Gd-EOB-DPTA信号特点及各变量诊断效能 HCC及 DN在 T2WI、T1WI、动脉期高强化、DWI高信号、肝胆期低信号表现上差异有统计学意义（表1）。34个HCC结节中，6个在Gd-EOB-DPTA增强 MRI中表现为典型廓清强化方式。另外，Gd-DTPA、Gd-EOB-DPTA增强MRI强化方式均不典型的28个HCC结节中，26个在Gd-EOB-DPTA增强MRI肝胆期呈低信号。另有16个HCC结节Gd-EOBDPTA增强呈动脉期高强化并肝胆期低信号。Gd-EOBDPTA信号特征的诊断效能见表2，Gd-EOB-DPTA增强MRI中，动脉期高强化并肝胆期低信号联合诊断指标敏感度高于仅动态增强典型HCC廓清指标。

表1 不同常规MRI不典型强化结节的Gd-EOB-DPTA信号特征

表2 不典型强化结节Gd-EOB-DPTA信号特征的诊断效能

图1 男，55岁，乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期。T1WI呈低信号（A，箭）；T2WI呈不均匀高信号（B，箭）；DWI呈明显高信号（C，箭）；钆塞酸二钠（Gd-EOB-DPTA）增强扫描动脉期明显强化（D，箭）；门静脉期（E）及延迟期（F）廓清不明显（箭）；肝胆期呈低信号（G，箭）；病理证实为中低分化肝癌（HE，×100，H）

图2 男，40岁，乙型病毒性肝炎后代偿期。T1WI呈高信号（箭，A）；T2WI呈等信号（箭，B）；DWI呈等信号（箭，C）；钆塞酸二钠（Gd-EOB-DPTA）增强扫描动脉期轻度强化（箭，D）；门静脉期（E）及延迟期（F）呈等信号（箭）；肝胆期呈稍低信号（箭，G）；病理证实为异型增生结节（HE，×100，H）

3 讨论

肝脏Gd-EOB-DTPA动态增强可分为动态期和肝胆期。尽管Gd-EOB-DTPA具有一般钆剂和肝胆特异性对比剂的特性，但实际上其动态期和Gd-DTPA动态增强并不完全相同[4-5]。有学者通过Gd-EOB-DTPA增强 MRI检查测试了新的组合鉴别诊断标准以鉴别早期HCC及良性结节，发现具备以下3个或更多的标准（包括T2信号、DWI高信号、动脉期明显强化、门静脉期及实质期廓清、肝胆期低信号、MRI上的大小阈值≥1.5 cm）诊断HCC的敏感度及特异度很高[6]。本研究中，采用Gd-EOB-DTPA增强MRI作为补充研究进一步描述传统Gd-DTPA中发现的不典型肝硬化结节，发现HCC病变中仅17.6%（6/34）不典型强化结节在Gd-EOB-DTPA动态增强中可以准确诊断。然而，联合Gd-EOB-DTPA动脉期高强化和增强肝胆期低信号作为诊断 HCC的标准，其敏感度提高到47.1%，特异度与“速升速降”标准相比，同样达到100.0%，与既往研究结果相符[7]。Golfieri等[8]对111例不典型肝硬化结节Gd-EOB-DTPA增强MRI按信号分类研究表明，动脉期高强化及肝胆期低信号的结节100%为恶性。本研究中28个（28/34）在Gd-DTPA及Gd-EOB-DPTA增强强化方式均不典型的HCC结节中，26个在Gd-EOB-DPTA增强MRI肝胆期呈低信号。Kudo[9]也报道过肝胆期低摄取提示HCC或具有恶变高风险的高级别不典型增生结节。但15个病理证实的DN中，3个在肝胆期呈低信号，其原因可能为DN肝细胞有一定程度的功能损害，因此在肝胆特异期不摄取或少量摄取Gd-EOB-DTPA[9-12]。

本研究发现，常规 MRI增强中不典型强化的HCC与DN在T2WI及DWI上表现明显不同，与其他学者的研究结果一致[13-14]，在评估CT不典型强化肝硬化结节时发现，大部分HCC呈T2WI及DWI高信号。HCC在T2WI呈高信号可能是组织学上主要为脂肪沉积及结缔组织减少等。慢性肝病背景下的乏血供结节，T2WI高信号是在其随后的血管形成的基线中的一个很强的风险因素[15-16]。而肝硬化结节DWI呈高信号表明恶性风险较大，因其反映结节内细胞增多及血管变化。本研究中，不典型强化的HCC及DN结节T1WI信号不同，HCC在T1WI多呈低信号，DN多呈等高信号，与文献报道结果一致[17-18]。DN在T1WI呈现高信号的原因可能与铜沉积或脂肪变、透明细胞改变有关。

本研究中，5个DN结节依据病理诊断，另有10个DN结节依据影像诊断标准（大小及CT或MRI强化方式在3个月或更长的随访中无明显变化）诊断。高级别不典型增生结节是HCC发展的重要预测因子，而且一部分高级别不典型增生结节与早期HCC在病理上也难以鉴别，因此高级别不典型增生结节应该考虑为恶性病变或癌前病变，并需要及时处理[19]。但低级别不典型增生结节考虑为良性病变，仅需定期复查。因此，不同级别DN的鉴别及差异有待进一步研究。

本研究的局限性在于样本量较小，统计学结果可能存在偏倚，需要今后更大样本量的研究证实。另外，由于本研究为回顾性研究，可能造成选择性偏倚，而且所选病例一部分未经病理证实，同时肝硬化小结节体积较小，穿刺难度较大，存在假阴性病例。

总之，联合动脉期高强化和增强肝胆期低信号两项指标诊断可以提高常规不典型强化肝硬化结节的诊断效能。Gd-EOB-DTPA多模态MRI各序列联合运用能够相互印证，对Gd-DTPA增强检出的不典型肝硬化结节的鉴别诊断提供重要依据。