MRI在不同部位深部浸润型子宫内膜异位症中的诊断效能

王曼頔，孙孟言，李斌，郝坤，陆菁菁*，戴毅，冷金花

1.中国医学科学院北京协和医院放射科，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医院妇产科，北京 100730； *通讯作者陆菁菁 .cjr.lujingjing@vip.163.com

深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宫内膜异位症的一种特殊类型，指子宫内膜异位病灶在腹膜下的浸润深度>5 mm[1]，严重影响育龄期女性的健康和生活质量。DIE病灶主要位于后盆腔，常见部位包括子宫骶骨韧带、直肠阴道隔，其次为直肠及乙状结肠壁，膀胱、输尿管相对少见[2]。临床诊断DIE主要依据临床症状、病史结合妇科检查及影像学检查。经阴道超声是诊断DIE的首选辅助检查[3]。MRI可以全面观察盆腔内结构，直观地显示病变累及的不同部位，在DIE诊治中逐渐受到重视，是目前术前评价多部位DIE的最佳影像检查方法[4]。腹腔镜手术和病理检查是诊断子宫内膜异位症的“金标准”。本研究收集经手术病理证实的DIE患者资料，比较其术前MRI诊断与腹腔镜手术所见及病理结果，评价 MRI对不同部位 DIE的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年6月—2017年7月于北京协和医院经手术和病理证实为DIE，且术前行MRI检查的57例DIE患者。排除12例经阴道直肠阴道隔病灶切除术患者、4例经尿道膀胱病灶切除术患者，共纳入41例经腹腔镜手术的DIE患者，年龄21～46岁，平均（34.3±5.8）岁。临床症状：痛经35例，排便困难或腹泻16例，性交痛12例，月经改变11例，肛门坠痛9例，不孕6例，慢性盆腔痛4例，尿频尿痛3例，放射痛2例。多数患者同时合并以上多种临床症状。

1.2 MRI检查 应用Siemens Skyra 3.0T、GE Medical Systems Discovery MR 750 3.0T、GE Medical Systems Signa Excite 1.5T及Toshiba Titan 3.0T MR扫描仪，使用体部线圈，扫描序列：盆腔横轴位 T1WI：TR 400～600 ms，TE 15～20 ms，视野280～350 mm；横轴位、矢状位、冠状位或沿子宫走行的斜冠状位T2WI：TR 2000～5000 ms，TE 80～115 ms，视野 240～400 mm，层厚4～6 mm。

41例患者中，20例行常规扫描，21例行增强扫描，常规MRI中采用T2WI压脂序列9例，T1WI压脂序列5例，其中3例均采用T1WI、T2WI压脂序列。

1.3 MRI诊断 由 2名经验丰富的妇科影像医师采用盲法通过PACS进行共识阅片，判断有无DIE病灶，并评价不同部位DIE受累情况。

不同部位DIE的MRI诊断标准[5]：①直肠阴道隔DIE：病灶多位于宫颈后方，可累及阴道后穹窿，信号特点表现为T1WI呈低至中等信号伴斑点状高信号，T2WI常呈均一低信号；②子宫骶骨韧带DIE：子宫骶骨韧带增厚、双侧或非对称受累及韧带内结节，结节状病灶信号特点可表现为T2WI呈高信号，增强扫描部分实性腺体成分可见强化；③膀胱DIE：膀胱壁的局灶性或弥漫性增厚，增厚的膀胱壁内见点状T1WI高信号；④直肠及乙状结肠DIE：后盆腔病灶累及直肠或乙状结肠，表现为局部肠壁增厚伴有T2WI呈低信号或T1WI呈斑点状高信号，一般黏膜无明显异常。

DIE所致子宫直肠凹粘连、封闭的MRI征象包括[6]：①子宫后屈；②子宫和直肠之间的纤维病灶；③原有的盆腔积液移位；④阴道后穹窿抬高；⑤与周围肠管粘连。

综合以上典型征象和其他部位 DIE受累情况做出最终MRI术前诊断。

1.4 腹腔镜手术及病理诊断 41例腹腔镜或开腹手术均由同一组妇科医师完成。术中详细记录DIE病变的部位、大小及浸润程度，所有可疑病灶均取活检或切除，标本送病理检查，根据术中所见结合病理结果作为最终诊断“金标准”。

2 结果

2.1 MRI诊断 术前MRI诊断直肠阴道隔DIE 28例；诊断子宫骶骨韧带受累31例，其中右侧受累28例，左侧受累24例，双侧均受累21例，受累韧带总数为52个；诊断子宫直肠凹粘连、封闭34例；诊断直肠DIE 4例，膀胱DIE 2例，输尿管DIE 1例。

2.2 腹腔镜手术及病理结果 41例 DIE患者经腹腔镜手术及病理证实，受累部位包括直肠阴道隔27例（65.9%），子宫骶骨韧带31例（75.6%），直肠5例（12.2%），膀胱4例（9.8%），输尿管7例（17.1%）。子宫骶骨韧带DIE中右侧子宫骶骨韧带受累27例，左侧子宫骶骨韧带受累26例，双侧均受累22例，受累韧带总数为53个（53/82，64.6%）。右侧输尿管受累3例，左侧输尿管受累4例，受累输尿管总数7个（7/82，8.5%）。同时，术中发现子宫直肠凹粘连、封闭34例（82.9%）。此外，发现卵巢子宫内膜异位症34例（82.9%），合并子宫腺肌症12例（29.3%）。

2.3 MRI对不同部位DIE的诊断情况 MRI对不同部位 DIE的诊断效能见表1，不同部位 DIE的典型MRI图像及腹腔镜所见如图1～7。

3 讨论

3.1 DIE的临床特点及分型 子宫内膜异位症是临床常见的妇科疾病，育龄期女性的发病率约为10%～15%[7]。DIE的主要临床症状为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、不孕等。近年DIE的发病率呈明显上升趋势[8]，其造成的疼痛与不孕严重影响育龄期女性的健康和生活质量。Dai等[9]通过对177例DIE患者研究发现，91%的患者有痛经症状，其中严重痛经者占43.5%；而在177例非DIE的子宫内膜异位症患者中，有痛经症状者占61.6%，严重痛经者仅占10.2%，而且DIE组中慢性盆腔痛和深部性交痛的患者比例明显高于非DIE组。本研究中痛经患者35例，与文献报道结果基本相符。

DIE的分型主要依据病变的形态和累及部位，目前已经提出多种分型方法。Koninckx等[10]根据病变部位及其浸润特点将DIE分为3种类型：Ⅰ型：圆锥形浸润病灶；Ⅱ型：深部病灶，表面有广泛粘连，可能为肠道受牵拉所致；Ⅲ型：腹膜下方大面积病灶，侵犯直肠阴道隔。Del Frate等[5]结合影像学特点将DIE分为3型：Ⅰ型：实性深部浸润病灶，主要位于直肠阴道隔；Ⅱ型：子宫骶骨韧带和子宫颈旁病灶；Ⅲ型：内脏器官病灶，主要包括膀胱和直肠壁。该分型对于术前诊断及手术治疗均有一定的指导意义。戴毅等[11]根据是否累及阴道穹窿和直肠提出了新的 DIE分型方法，即单纯型、穹窿型和直肠型3种。

表1 MRI诊断不同部位DIE的诊断效能（%）

图1 女，27岁，直肠阴道隔DIE。轴位T1WI（A）及T2WI（B）示宫颈右后方、直肠右前方结节状短T1稍长T2信号（箭），矢状位T2WI（C）示宫颈与直肠之间呈结节状长T2信号（箭）

图3 女，27岁，左侧子宫骶骨韧带DIE。轴位T1WI（A）、T2WI（B）及矢状位T2WI（C）示左侧子宫骶骨韧带明显增粗，信号不均（箭）；腹腔镜示左侧卵巢巧克力囊肿（箭），左侧输卵管外观未见明显异常（D）；剔除巧克力囊肿后，直肠前壁与宫颈后方粘连，子宫直肠凹变浅，提示封闭，双侧子宫骶骨韧带增粗僵硬，左侧为著（箭，E）

图4 女，46岁，子宫直肠凹封闭，直肠阴道隔DIE。轴位T1WI（A）、T1WI压脂像（B）示宫颈后方与直肠前壁之间不规则异常信号（箭），内见点状T1高信号；腹腔镜示子宫直肠凹封闭、致密粘连（C、D）

图5 女，40岁，右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、子宫直肠凹封闭。轴位T1WI（A）、T2WI（B）示右附件区类圆形短T1等T2信号（箭），子宫直肠凹封闭（箭），矢状位T2WI（C）示子宫后屈；腹腔镜示子宫直肠凹完全封闭（箭），双侧骶韧带质硬增粗挛缩（被粘连的直肠覆盖，D）；宫颈后方与直肠前壁致密粘连（箭），直肠被吊高，分离粘连可见巧克力斑点为右侧卵巢小巧克力囊肿（箭头，E）

图6 女，36岁，子宫及双附件切除术后，膀胱DIE。轴位T1WI（A）、T2WI（B）示膀胱后壁外不规则异常信号影（箭），内见多发斑点状短T1长T2信号，矢状位T2WI（C）示膀胱后上壁上方异常信号影（箭），病灶累及膀胱壁

图7 女，31岁，子宫腺肌症、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿、右侧子宫骶骨韧带受累及子宫直肠凹封闭。轴位T1WI（A）、T2WI（B）及矢状位T2WI（C）示子宫体后壁增厚，多发不规则小斑片状短T1长T2信号（箭头），右附件区类圆形短T1长T2信号为卵巢子宫内膜异位囊肿（箭），右侧卵巢位置后移，右侧子宫骶骨韧带受累；腹腔镜示子宫增大如孕6周大小，后壁明显增厚，后壁下段与双侧卵巢及双侧骶韧带粘连（D）；右侧卵巢内直径5 cm的巧克力囊肿（箭），表面与大网膜粘连，右侧卵巢固有韧带挛缩与子宫后壁粘连（E）

根据分型标准，结合临床常见的病变部位，本研究主要评价直肠阴道隔、子宫骶骨韧带、膀胱及直肠的受累情况。

3.2 不同部位DIE的MRI诊断情况

3.2.1 直肠阴道隔 DIE 直肠阴道隔是 DIE常见的受累部位，解剖学上指位于阴道黏膜后壁与直肠肌层前壁之间的病灶，通常与宫颈不相连，位于子宫直肠凹腹膜反折的下方[12]。然而，临床工作中习惯于将宫颈后壁凸向后方、累及直肠阴道隔的病灶统称为直肠阴道隔DIE。Medeiros等[13]的Meta分析显示，MRI诊断直肠阴道隔 DIE的敏感度为77%，特异度为95%。本研究中MRI诊断直肠阴道隔DIE的敏感度为88.9%，特异度为71.4%，其敏感度较高，特异度相对较低，其原因主要为：①部分直肠阴道隔病灶与一侧或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿粘连，在 MRI上无法明确区分；②本研究多数扫描中未采用T1压脂序列，文献报道中强调了T1压脂序列的重要性，因为这样抑制盆腔脂肪信号、而凸显非脂肪成分的 T1高信号病变，区分脂肪和出血，从而提高小的内异症病灶的诊断准确度[14]。

3.2.2 子宫骶骨韧带 DIE 子宫骶骨韧带是 DIE最常受累的部位，约69.2%的DIE患者可累及子宫骶骨韧带[15]。本组患者中，子宫骶骨韧带受累 31例（75.6%）。MRI诊断子宫骶骨韧带DIE的敏感度为83.0%，特异度为72.4%，准确度为79.3%，其中敏感度较高、特异度较低的原因可能是多数扫描中未采用轴位的薄层扫描序列。文献报道采用3 mm薄层的斜轴位T2WI扫描方法有助于显示子宫骶骨韧带的病灶[16]。这也是本研究的局限性，没有专门的薄层扫描序列，可在将来的前瞻性研究中补充。

3.2.3 子宫直肠凹粘连、封闭 DIE常导致子宫直肠凹粘连、封闭，尤其是直肠阴道隔的病灶常引起该部位的粘连、封闭。子宫直肠凹封闭是严重DIE的征象之一，也是造成多种临床症状的主要原因[17]。术前评价其粘连、封闭情况可以更好地指导腹腔镜手术，因为有时腹腔镜可能会遗漏该部位的病变，MRI可协助显示该部位的病灶[18]。Macario等[6]总结了5种高度提示子宫直肠凹封闭的征象，分别是：①子宫后屈；②子宫和直肠之间的纤维病灶；③原有的盆腔积液移位；④阴道后穹窿抬高；⑤与周围肠管粘连。其中盆腔积液移位的征象最具有临床价值，常表现为原子宫直肠凹的积液移位至膀胱子宫凹，其诊断DIE所致子宫直肠凹封闭的准确度高达 93.1%。Kikuchi等[19]报道常规 MRI诊断子宫直肠凹粘连的敏感度、特异度分别为85.7%、55.6%。本研究中MRI诊断子宫直肠凹粘连、封闭的敏感度、特异度分别为94.1%、71.4%，高于既往文献报道，可能和参与本研究的影像诊断医师对该征象的识别比较有经验有关。

3.2.4 膀胱、直肠及其他部位DIE 本研究中MRI诊断膀胱 DIE的特异度最高，为100.0%，敏感度为50.0%。Medeiros等[13]的 Meta分析显示膀胱的敏感度为64%，特异度为98%；本研究中膀胱DIE病例样本量少，不能够准确评价其临床效能。

本组5例直肠DIE中仅1例术前诊断正确，诊断敏感度为20.0%，特异度为91.7%。根据手术结果回顾图像发现，未获得术前诊断的4例直肠病灶均是位于直肠前壁的浅表病变，MRI较难发现位于直肠的较小及浅表DIE病灶。然而，DIE肠道受累常定义为病变累及肠道肌层[20]，但是在腹腔镜下发现位于直肠壁的病灶多数仅累及浆膜层。本研究将腹腔镜及病理结果为直肠表面DIE的病例也纳入直肠DIE，这可能是MRI诊断直肠DIE敏感度较低的原因。

腹腔镜和病理证实输尿管DIE的7例均为浅表病灶。盆腔MRI常不能满足输尿管DIE的诊断，对于怀疑输尿管受累、伴有尿路梗阻或积水的患者，磁共振尿路成像可用于该部位病变的显示与评估。

3.3 关于提高MRI对不同部位DIE诊断效能的探讨MRI可以全面观察盆腔内结构，包括腹腔镜下无法探及的部位，并且能够清晰地显示病变与周围组织结构的关系，在术前诊断评估及术后检测DIE方面均有较高的临床价值[21-22]。为了提高其诊断效能，首先应提高放射科医师对不同部位DIE病变的认识度；其次，采用T1WI脂肪抑制序列及薄层扫描可明确提高诊断效能，有助于诊断直肠阴道隔、直肠DIE病灶及评价子宫直肠凹粘连、封闭情况；此外，在患者检查前的准备方面，如肌注胃肠道蠕动抑制剂、阴道和直肠凝胶填充等可能提高病灶的显示率。Fiaschetti等[23]报道采用阴道内凝胶填充可以明显提高直肠阴道隔、子宫骶骨韧带和阴道后穹窿DIE的诊断敏感度。Kikuchi等[19]报道常规MRI诊断子宫直肠凹粘连的敏感度、特异度分别为85.7%、55.6%，使用阴道超声凝胶填充后其敏感度、特异度分别提高为95.2%、88.9%。Hottat等[24]研究发现，采用直肠内凝胶填充可以提高诊断效能，其诊断敏感度、特异度和准确度分别高达93.3%、100.0%和 97.6%。此外，凝胶填充尤其适用于发现小的阴道DIE、阴道后穹窿浸润病灶及直肠前壁病灶[25]。在将来的研究中，可以完善扫描序列并采用凝胶填充阴道和直肠的方法进行前瞻性研究，预计可以进一步提高DIE的诊断准确度。

总之，MRI在诊断DIE方面有较高的准确度，尤其是预测子宫直肠凹粘连、封闭，对于诊断直肠阴道隔、子宫骶骨韧带 DIE也有较高的临床应用价值。MRI可在术前对病灶进行准确定位及评估受累范围，为临床提供更多的信息、决定手术方案，更好地指导手术治疗。