超声造影联合纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用

何洁

超声造影是通过注射造影剂来增强超声检查的显示能力， 其对病灶的检查灵敏度要显著高于常规的多普勒超声检查［1］。实验研究表明［2］， 超声造影能够对前哨淋巴结(sentinel lymph node， SLN)进行较好的显示， 而SLN 的检查在乳腺癌的诊断和治疗中有着极为重要的作用， 能够对淋巴结情况进行预判， 避免患者进行淋巴结清扫术， 目前对SLN 的检查通常采用亚甲蓝、荧光标记物、纳米碳和核素标记物。本次调查研究旨在通过回顾分析， 探究超声造影联合纳米碳在乳腺癌SLN 活检术中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017 年12 月～2018 年11 月收治的30 例乳腺癌患者作为研究对象, 患者均为女性, 年龄29～63 岁, 平均年龄(42.5±9.8)岁。纳入标准：①于本院初次确诊乳腺癌, 并于本院进行乳腺癌治疗手术；②临床查体未触及腋窝淋巴结肿大；③临床资料完整；④患者知情同意。排除标准：①具有超声造影禁忌证的患者；②已进行过放疗的患者；③配合度较差的患者。本研究通过伦理委员会审批。

1. 2 方法 所有患者在治疗手术前均进行超声检查， 仪器采用GE logiq E9 彩色多普勒超声诊断仪， 探头频率为7～9 MHz。先通过常规超声检查， 对患者的乳腺肿块性质和腋窝淋巴结位置进行初步的判断和评估。然后将超声微泡造影剂声诺维冻干粉剂以5 ml 生理盐水溶解后， 经皮下于患者患侧乳腺乳晕周围4 点(12 点、3 点、6 点、9 点)处分别注入1.0 ml， 注射后注意按摩帮助造影剂进入乳腺淋巴管中。开启对比脉冲序列， 观察造影剂在淋巴管和淋巴结中的显像情况，记录依次显像的SLN， 记录其形态并测量其大小以及距体表距离， 并进行体表定位， 同时超声引导下注入微量纳米碳对该枚淋巴结进行染色。接着纪录第2、3、4 个等， 将依次显影的淋巴结进行染色。通过显像特征判断淋巴结的良恶性，良性淋巴结表现为均匀显著增强， 转移性淋巴结表现为灌注缺损、低回声增强， 或者无增强。

术中患者进行全身麻醉手术时将头偏向健侧， 患侧上肢外展成直角， 根据体表定位确定手术切口位置， 寻找黑染SLN 后进行常规的腋窝淋巴结清扫术。术后黑染SLN 标本使用10%甲醛固定， 进行脱水后包埋， 沿SLN 长轴切成2 mm厚的组织连续切片， 后进行病理诊断。

1. 3 观察指标 观察患者临床资料和超声造影检查情况, 以病理检查结果为金标准, 分析超声造影对SLN 转移的诊断价值及超声造影诊断患者腋窝淋巴结转移情况的准确率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。使用Kappa 一致性检验对超声造影进行价值判定, P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者临床资料和超声造影检查情况 30 例患者肿瘤平均直径为(28.3±5.8)mm；根据病理分期：I 期患者6 例， Ⅱ期患者24 例；手术方式：乳腺癌改良根治术21 例， 乳腺癌区段切除术加腋窝淋巴结清扫术9 例。

30 例患者中26 例成功进行超声造影， 4 例失败， 超声造影成功率为86.67%。失败患者均为Ⅱ期患者， 其中2 例未能清楚显示第一个淋巴结， 后经纳米碳+吲哚美菁荧光造影法证实为淋巴管走行变异；另2 例肿块位于腋尾区， 可能压迫或癌细胞侵蚀淋巴管导致第1 个SLN 未能显影。26 例成功进行超声造影的患者均成功进行纳米碳标记定位， 术后取出进行活检， 大体情况和超声造影一致。

2. 2 超声造影对SLN 转移的诊断价值 26 例成功进行超声造影的患者中, 共检出SLN 56 枚, 平均2.15 枚/例, 4 例检出1 枚, 15 例检出2 枚, 6 例检出3 枚, 1 例检出4 枚。超声造影检出SLN 转移19 枚, 检出率为33.93%；病理检查检出SLN 转移17 枚, 检出率为30.36%。超声造影检出SLN 转移的灵敏度为88.24%(15/17), 特异度为89.74%(35/39), 超声造影与病理检查的一致性较好(Kappa=0.771, P＜0.05)。见表1。

2. 3 超声造影诊断患者腋窝淋巴结转移情况的准确率26 例成功进行超声造影患者中, 11 例患者诊断为腋窝淋巴结转移；腋窝淋巴结清扫术后病理检查诊断为阳性13 例。其中2 例为超声造影误诊, 4 例为漏诊。超声造影的假阳性率为15.38%(2/13), 假阴性率为23.53%(4/17), 准确率为80.00%(24/30)。见表2。

表1 超声造影及病理检查对SLN 转移的诊断结果(枚, n=56)

表2 超声造影和病理检查诊断患者腋窝淋巴结转移情况(n, n=30)

3 讨论

通过超声造影在术前对乳腺癌患者进行SLN 检查， 能够提前预测患者腋窝淋巴结转移情况， 检查结果阴性的患者可以有效避免进行腋窝淋巴结清扫术， 降低手术对生理功能的破坏， 提高患者的生存质量［3］。而目前临床中除超声造影外，常规采用黑染料法或核素标记物法对患者的SLN 进行探测，传统方法均于手术中进行， 虽然费用较低， 但实际操作中容易出现假阴性的情况， 为降低假阴性率， 患者往往选择进行腋窝淋巴结清扫术， 同时传统检查仅能确定SLN 的存在， 并不能进行性质判断， 仍需进行术后病理检查［4］。而超声造影首先能够显示引流淋巴管及第一个引流淋巴结。本次研究有2 例未能清楚显示第一个淋巴结， 后经纳米碳+吲哚美菁荧光造影法证实为淋巴管走行变异；另2 例肿块位于腋尾区， 可能压迫或癌细胞侵蚀淋巴管导致第1 个SLN 未能显影。本次研究中根据第一个SLN 位置给患者进行体表定位， 避免外科医生盲选手术切口位置。其次， 超声造影显示组织内容的不同， 能一定程度上对SLN 进行性质判断。本次调查研究旨在通过回顾分析， 探究超声造影在乳腺癌SLN 活检术中的应用价值。

本次调查共纳入30 例患者， 其中26 例患者至少第一枚SLN 成功显影， 成功率为86.67%；共检出SLN 56 枚， 平均2.15 枚/例。超声造影检出SLN 转移19 枚， 检出率为33.93%， 病理检查检出SLN 转移17 枚， 检出率为30.36%。超声造影检出SLN 转移的灵敏度为88.24%(15/17)， 特异度为89.74%(35/39)， 超声造影与病理检查的一致性较好(Kappa=0.771， P＜0.05)。同时， 进行超声造影的30 例患者中， 9 例患者正确诊断为腋窝淋巴结转移；腋窝淋巴结清扫术后病理检查诊断为阳性患者13 例， 故超声造影的假阳性率为15.38%， 假阴性率为23.53%， 超声造影的准确率为80.00%(24/30)。

本次研究发现首先， SLN 显影数目有限， 最多显影4 枚淋巴结， 可能与之后引流淋巴结的深度及造影剂微泡数目减少、大量破坏导致凝聚不够相关。其次淋巴管变异、癌细胞侵蚀堵塞淋巴管会导致SLN 不显影， 需要其他方法来鉴别是正常变异、还是癌细胞已经造成堵塞［5-8］。再次， 受操作者影响， 对淋巴结增强模式的认知， 在具体的实践中需要操作者更谨慎仔细。

综上所述， 超声造影联合纳米碳检查在乳腺癌SLN 定位以及性质判断中具有一定程度的诊断价值， 值得进一步深入研究。