2014—2018年云南省腾冲市中小学学生肺结核疫情特征分析

刘安恒 郭超 黄正芹 蔡玲玲

学校由于人员密度大，互相间接触密切，相当多的集体宿舍或教室面积狭小且通风不良、集中时间长等特点，一旦发现活动性肺结核，如处理不当，容易发生聚集性疫情。学校肺结核不仅影响学生自身学习且可能会引起社会上一部分人的歧视，影响正常的教学秩序，还可能造成不良社会影响[1]。为了解云南省腾冲市中小学学生肺结核的流行特征，规范学校结核病的防控，笔者对2014—2018年腾冲市中小学学生肺结核发病情况进行分析。

资料和方法

一、 资料来源

(1)2014—2018年云南省腾冲市中小学学生肺结核患者资料来源于中国疾病预防控制中心的《结核病信息管理系统》。(2)在校学生资料来源于腾冲市教育局。腾冲市2014—2018年中小学学生在校人数分别为109 781、131 259、130 051、129 616、128 936名。

二、 方法

1. 一般情况：腾冲市共有中小学校267所，其中小学223所、初中34所、高中10所，年龄6～18岁，2018年男生与女生分别为66 135、62 801名，整理学生发现登记的肺结核患者的相关资料，包括发病时间、年龄、性别和发现方式等，对学生结核病的流行病学特征进行描述性分析。

2.学校结核病筛查方法：参照《学校结核病防控规范(2017年版)》[2]中“密切接触者筛查及处理方案”的要求，在腾冲市中小学学生中确诊为肺结核后，及时对患者所在班级开展结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin,TB-PPD)皮肤试验，对皮肤试验阳性者进行胸部X线摄影检查(简称“胸片检查”)，胸片检查有可疑征象者转定点医院做进一步确诊；胸片检查无异常者进行症状观察。如在同班、同宿舍师生筛查中新发现了1例及以上肺结核患者，筛查范围扩大至与患者同一教学楼或全校师生[2]。

3.聚集性疫情判断与处理：聚集性疫情判断及其筛查工作参考文献[3-4]进行。

三、 统计学处理

结 果

一、 腾冲市中小学学生肺结核发病趋势

2.季度分布：2014—2018年腾冲市中小学第一、第二、第三和第四季度分别报告8、15、10 和20例学生肺结核，分别占总报告例数(53例)的15.09%、28.30%、18.87%和37.74%。

3.人群分布：53例中小学学生肺结核中，男25例，占47.17%；女28例，占52.83%，男∶女=0.9∶1。小学、初中、高中分别报告5、10 和38 例肺结核患者，构成比为9.43%、18.87%和71.70%；小学、初中、高中学生5年累积报告发病率分别为8.41/10万(5/59 422)、33.72/10万(10/29 658)、176.12/10万(38/21 576)，其中高中学生的发病率最高、小学最低(χ2=94.953，P<0.05)。

4.发现方式：腾冲市中小学学生肺结核的发现方式以因症就诊为主，占75.47%(40/53)，筛查发现占24.53%(13/53)。

二、 聚集性疫情

2014—2018年腾冲市共发生学校聚集性疫情1起，为2018年1所学校12例患者，发病率为496.07/10万(12/2419)，占5年总患者例数的22.64%(12/53)，占当年发病总例数的42.86%(12/28)；腾冲市该所学校共有师生2419名(其中教职工153名)，首例患者为因症就诊涂阳肺结核，首诊日期2018年7月28日，确诊日期7月31日。2018年9月18日对该患者所在的班级61名师生进行PPD皮肤试验，其中阳性者10例，其中5例胸片检查显示异常。定点医院最终确诊肺结核3例，分别为9月25日1例、10月3日1例、10月19日1例。2018年10月9日其他班级报告因症就诊确诊涂阴肺结核1例，2018年10月25日腾冲市卫生计生局、腾冲市疾病预防控制中心对该校肺结核疫情进行了风险评估。经评估确定，对本校所有师生进行PPD皮肤试验筛查，2018年11月7日完成PPD皮肤试验筛查，筛查率99.46%(2406/2419)，阳性率3.62%(87/2406),阳性者全部是学生；PPD皮肤试验阳性的87例中16例胸片检查异常，转定点医院后最终确诊肺结核7例。本次疫情筛查发现并诊断为肺结核占83.33%(10/12)，因症就诊诊断为肺结核占16.67%(2/12)；发现并确诊为肺结核的时间分布为：7月 8.33%(1/12)、10月33.33%(4/12)、11月33.33%(4/12)、12月25.00%(3/12)；患者分布于4个班，占全校所有班级数的10.53%(4/38)；4个班的患者构成比为66.67%(8/12)、16.67%(2/12)、8.33%(1/12)、8.33%(1/12)。

讨 论

2014—2018年腾冲市中小学学生活动性肺结核年平均报告发病率为8.42/10万，低于韦蝶心等[5]报道的云南省2005—2015年学生肺结核年均报告发病率(19.1/10万)，低于陈伟等[6]报道的2012年全国学生肺结核报告发病率(16.63/10万)，低于张碧波等[7]报道的 2011—2017年黑龙江省学生肺结核报告发病率(13.85/10万)。究其原因，一是可能与腾冲市内的学校较为分散，单个学校人数较少及不同班级学生集中在一起的时间较短有关；本研究登记报告患者的学校共有16所，占学校总数的5.99%(16/267)。二是与下述防控措施均落实到位有关：当发现学校结核病疫情后，立即采取严格晨检，因病缺勤登记与病因排查；同时进行PPD皮肤试验筛查，对阳性患者均进行了胸片检查，以便及时发现患者；对发现并确诊为肺结核患者的学生严格执行休复学标准，严格对环境进行消毒，以及规范地治疗患者。

表1 2014—2018年腾冲市中小学学生肺结核患者登记报告情况

2014—2018年腾冲市中小学第二、第四季度报告肺结核患者构成比较高，分别为28.30%、37.74%；与韦蝶心等[5]的报道一致。原因可能为4至6月进行中、高考体检，9月份进行新生体检有关。

本研究发现，小学、初中、高中5年累积患病率分别为8.41/10万(5/59 422)、33.72/10万(10/29 658)、176.53/10万(38/21 576)，其中高中发病率最高、小学最低(χ2=94.953，P<0.05)；上述情况与张碧波等[7]报道的2011—2017年黑龙江省学生肺结核疫情特征和陈蕊明等[8]报道的2011—2015年汕头市学生结核病疫情特征一致。其原因为：一是腾冲市高中和初中一般为寄宿制，学生相互集中在一起的时间较长；二是学习压力大和青春期生理心理变化而增加了发病风险。

腾冲市学生肺结核患者的发现方式以因症就诊为主，占75.47%(40/53)，与陈蕊明等[8]报道的2011—2015年汕头市学生结核病疫情特征一致，原因为未将PPD试验或胸片检查作为学生体检的必检项目[2]，患者的发现依赖于晨检、因病缺勤登记。

2018年1所学校发生聚集性疫情1起，共12例，发病率为496.07/10万(12/2419)，筛查发现占83.33%(10/12)，因症就诊占16.67%(2/12)。首例患者涂片阳性，确诊日期7月 31日。患者所在班级PPD筛查日期2018年9月18日，全校PPD筛查日期2018年11月7日，首发病例所在班级发病例数占本次疫情发现并确诊患者的66.67%(8/12)。造成此次疫情的主要原因分析如下：一是首例患者发现后的处置时间明显滞后；二是结核病的传染源主要是排菌的肺结核患者，首例患者涂片阳性，正处于大量排菌期，造成其所在班级和宿舍的密切接触者容易受到感染；三是学生和学校重视学习而忽略了预防控制结核病的工作，没有及时安排患者就诊和进行密切接触者筛查。四是疾控部门提出防控建议后，教育、卫生行政部门多次沟通后才最终执行全校性筛查措施。

综上所述，腾冲市学生肺结核发病处于较低水平，但仍需深入落实《学校结核病防控工作规范(2017年版)》[2]，将新生入学结核病筛查纳入必检项目，采取及时发现结核病患者、严格对患者执行休复学标准、严格消毒、规范治疗患者等综合措施，以上各项措施是减少学校结核病疫情暴发流行的关健。另需深入落实《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》[11]中《肺结核患者健康管理服务规范》的相关要求，强化疑似肺结核转诊推介和活动性肺结核患者的督导服药和随访管理，减少因家庭和社会因素将结核病传播给学生的机会。