回顾性分析480份归档临床输血病历

徐勇结 邱东飚

福建医科大学附属第一医院输血科，福建省福州市 350005

病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录, 是医疗行为的唯一载体, 有重要的法律意义[1]。输血病历作为输血行为的全程记载，关系到整个医疗行为的安全性和可追溯性，规范的书写临床输血病历在输血治疗环节至关重要。因此，我科在2014年开始对我院归档的输血病历进行每季度的随机抽查，现将2014—2017年具体检查情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于2014—2017年我院病案室随机抽取的归档病历，每年120份，共计480份，其中内科、外科各占240份。

1.2 评价方法 依据文献[2-4]以及《三级综合医院评审标准(2011年版)》制定临床输血病历考核表，评价项目具体有：输血记录是否完整；输血指征是否合理；输血前后的评估是否完善；大量用血是否有审批；《输血治疗同意书》是否完整。

1.3 统计学方法 本文数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床输血病历缺陷项目类型 480份归档输血病历中不合格的输血病历74份,占15.42%，其中主要是输血病程记录不完整，缺陷率占48.65%。具体见表1。

表1 480份归档临床输血病历缺陷项目类型分析

2.2 2014—2017年临床输血病历评价 随着历年持续性不断改进，我院临床输血病历合格率不断提高，与2014年比较, 2015—2017年病历合格数逐年增加,差异有统计学意义。具体见表2。

表2 2014—2017年临床输血病历评价结果[n(%)]

注：与2014年比较，2015—2017年病历合格数的χ2值分别为18.90、29.66、36.48，P值均<0.01。

3 讨论

输血病历标准化、规范化管理是确保受血者安全不可缺少的重要环节[5]。输血病历的规范书写, 体现了临床对完整的输血过程的控制和医院对临床输血标准化管理, 是保障患者输血安全、避免医疗纠纷、保护医务人员的重要证据。因此，加强输血病历的标准化、规范化, 是减少输血安全隐患、确保临床输血安全的重要工作, 必须引起高度的重视[6]。

本次调查结果发现，随着输血病历检查持续地进行，我院临床输血病历合格率逐年提高，主要是因为自2014年起制定并执行了一系列输血病历检查和处罚措施，每季度抽查病历、督查结果及时通报、督促落实整改措施等。但是依然存在一些问题。由表1可见480份输血病历中存在的缺陷问题有：(1)输血记录不完整。主要问题出现在手术输血病历，外科手术输血记录单与麻醉记录单输血量不一致；未记录手术出血量和输血量；麻醉记录单中输血量与实际发血量不一致。(2)输血指征评估不合理。没有输血适应证的输血，特别是凝血功能正常情况下输注血浆和冷沉淀较多；血色素正常情况下申请输悬浮红细胞。(3)输血前和输血后评估不合理。部分外科手术前未做输血评估，术中出血量与术前备血量相差较大；输血后24h内未做相应检测。(4)大量用血审批未执行到位。来源于外科大量用血以及门诊抢救大量用血后未补办审批手续。(5)《输血治疗同意书》内容不完整或者缺失。输血前检查项目未填或者不完整；医生或者家属未签字；部分同意书未入病历。

为提高输血病历质量，配合三级甲等医院相关评审，通过亲自下临床体验临床医生的日常工作以及在输血科工作中长期跟临床的交流中，归纳分析输血病历出现这些问题的原因在于以下几点：(1)部分年轻医生对临床合理用血制度还不够熟悉，对于临床输血方面仍存在盲点和误区，这部分医生无法熟练掌握规章制度的基本原则，无法正确地理解输血意图，开单目的不明确。(2)对于输血前后评估的重要性认识远远不够，部分医生实施临床输血较随意，无输血前评估及输血后评价。(3)部分医生对输血的重要性和风险性认识不足，从思想上不够重视，输血前的准备工作还不够完善，一般体现在输血前检查未做和《输血治疗同意书》未做，这部分医生输血风险法律意识有待提高。(4)输血病程记录不规范，检查中发现很多临床输血病历中输血过程用一句话简单描述，或者根本没有记录。虽然这些问题的存在不至于造成重大的医疗事故，但是始终存在一定的医疗隐患。

因此，为了能够使临床进一步科学、合理、安全地用血，保障医疗行为的安全性，笔者建议如下：(1)加强临床医生合理用血知识培训的力度和广度，按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求定期在全院举办临床合理用血知识讲座以及定期下临床进行输血流程的培训和指导。(2)认真督促临床医师执行临床输血技术规范，对于不合理用血病历，在总结、分析后将评价结果报送医务部，及时反馈给相应临床医疗组，并扣相应医疗组医疗质量分，一并纳入科室、个人的绩效考核。评价结果将作为医师个人用血权限认定的重要指标。(3)通过院内网发布输血法律文书或者制作小视频在院内LED大屏滚动播放等措施来强化医务人员对于输血存在的法律意识与风险意识。(4)协助信息科在临床电子病历上加上输血记录模板，提高输血记录的完整性和正确度。

通过连续的输血病历检查, 我院输血病历质量明显提高, 医生对临床输血适应证掌握有了提高, 逐渐改变了输血观念,促进了临床安全科学合理有效地用血, 保障了医疗安全, 减少了医疗纠纷[7]。因此，输血病历检查作为规范临床合理用血的重要手段，在提高临床输血病历质量上具有重要作用。