彩超联合小切口治疗老年大隐静脉曲张所致溃疡的临床疗效观察

邱国春 尚忠明 冷 婕

西南医科大学附属中医医院血管乳腺甲状腺外科，四川省泸州市 646000

大隐静脉曲张(Varicose vein)是血管外科最常见疾病，随疾病的发展，逐渐出现血管的迂曲扩张、瘙痒、皮肤色素沉着、溃疡形成，溃疡形成后持续不愈合，随着社会老龄化，老年患者静脉曲张所致的溃疡发生率越来越高，其持续不愈合对生活质量造成严重影响，但老年患者由于身体素质差、基础疾病多，而传统手术方式或现有的腔内激光灼闭术、静脉旋切术虽有肯定的疗效[1]，但面临麻醉及手术时间长等风险，本文旨在探讨采用低风险手术方式促进溃疡面愈合，以达到改善老年患者生活质量的方法。我科采用彩超联合小切口治疗老年大隐静脉曲张所致溃疡，手术时间短、出血量少、可在局麻下进行，对溃疡的治疗作用较好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选择2016年4月—2018年10月我院收治的大隐静脉曲张溃疡91例(104条患肢)，按照动态随机分组方法分为治疗组和对照组。治疗组52例(61条患肢)，男39例，女13例，年龄76～89岁，平均年龄(81.22±9.71)岁；静脉曲张病程30～43年，平均病程(34.58±4.61)年；溃疡面积：<2cm×2cm者27条患肢，>2cm×2cm者34条患肢。对照组39例(43条患肢)，男22例，女17例，年龄68～79岁，平均年龄(75.34±8.92)岁；静脉曲张病程27～46年，平均病程(35.47±5.28)年；溃疡面积：<2cm×2cm者17条患肢，>2cm×2cm者26条患肢。两组患者年龄、性别、病程经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准:(1)初次溃疡形成时间>1个月，溃疡面积>2cm×1cm，或既往溃疡愈合后再次复发者;(2)踝/肱动脉指数均位于0.9～1.3之间;(3)所有患者经麻醉科评估，参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级分类为Ⅲ～Ⅳ级，或者患方拒绝传统手术并签字确认者;(4)既往无下肢深静脉血栓病史，患者入院后经彩超检查深静脉通畅，盆腔、腹部检查未见静脉压迫者。

1.2.2 排除标准:(1)下肢深静脉血栓形成或深静脉血栓形成后遗症；(2)深静脉不通畅或深静脉瓣膜功能不全者；(3)手术部位皮肤伴有严重感染或皮肤感染性疾病(如丹毒)等；(4)患侧肢体或血管严重畸形、动静脉瘘等影响手术治疗及术后活动等的疾病；(5)二次手术患者，已行大隐静脉高位结扎或剥脱术；(6)伴有严重的心、脑、肾等疾病不能耐受手术麻醉的患者；(7)孕妇、哺乳期妇女及精神病患者；(8)不愿意被随机分组或未签署知情同意书的患者。

1.3 方法 两组患者入院时创面经换药处理肉芽生长良好、新鲜红润、平整，并根据细菌培养结果，选择敏感抗生素治疗，血象正常后行手术处理。

1.3.1 治疗组：手术以改善局部血供促进溃疡愈合为目的，术中根据彩超定位曲张静脉及交通支后，在表面局部麻醉后行0.5cm长切口，仅行溃疡面周围及基底部曲张静脉结扎，并结扎周围交通静脉，并随即缝合止血处理。对于<2cm×2cm的溃疡面待其自行愈合，对于>2cm×2cm的溃疡面行刃厚邮票植皮术。术后妥善包扎。

1.3.2 对照组：采用大隐静脉高位结扎+剥脱术+交通静脉结扎术，术中行椎管内麻醉，卵圆窝处距离股静脉1cm处结扎大隐静脉，并结扎大隐静脉5个分支，剥脱大隐静脉主干，分段剥脱小腿段曲张的分支静脉，在剥脱过程中如见皮肤凹陷，一并结扎该交通支，溃疡面处理同治疗组。

术后均继续给予术前所选用抗生素治疗7d，未植皮者于第3天换药处理，保持溃疡面干燥，待其自然愈合，植皮者术后第2天换药处理，创面给予TDP理疗，保持植皮处干燥，1周后观察植皮存活情况。

1.4 观察指标 治疗组与对照组均记录每一条患肢溃疡面的手术时间、出血量，并计算其平均手术时间及出血量，记录溃疡面愈合时间及愈合情况，并计算其平均愈合时间及愈合率。

2 结果

2.1 两组溃疡面手术时间及出血量对比 治疗组平均手术时间、平均出血量均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组溃疡面手术时间及出血量对比

2.2 两组溃疡面愈合时间及愈合率对比 溃疡面愈合时间及愈合情况上，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗组可取得与对照组一样的治疗效果。见表2、3。

表2 两组溃疡面愈合时间对比

表3 两组溃疡面愈合率对比

2.3 术后随访 两组患者经随访2年未见既往溃疡面复发者(失访：治疗组4例，对照组6例)。

3 讨论

随人类平均寿命的延长，老龄化社会的到来，各类老年疾病逐渐显现，大隐静脉曲张所带来的问题也日益显现，由于大隐静脉曲张平时并无特殊症状，我国大部分的患者并无早期处理的观念，部分学者认为大隐静脉曲张严重的程度与年龄呈正相关[2]，随年龄的增长，基础疾病的出现，当大隐静脉曲张随时间的发展出现严重的瘙痒、皮肤色素沉着、皮革样变、溃疡、出血时[3]，大多数患者已失去进行根治性手术的身体条件，溃疡的持续不愈合严重影响了患者的生活质量。

大隐静脉曲张手术本身的目的主要是为了预防及治疗其所带来的并发症如出血、瘙痒、溃疡等[4]，常用的治疗方法有三种:(1)非手术疗法:如弹力袜、弹力绷带，适用于孕妇、轻度曲张或周身情况差者，且无溃疡形成者；(2)注射硬化剂和压迫疗法，适用于局部曲张静脉，且无溃疡形成者，有较高的复发风险；(3)手术疗法:大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱以及功能不全的交通静脉结扎，该手术麻醉有一定风险，创伤大、切口多、恢复慢、留明显疤痕，且并发症较多，如深静脉血栓[5]；(4)部分学者也采用微创方式进行治疗[6],如曲张静脉TriVex透光旋切术、激光闭合术、电凝术、射频消融闭合术等，但麻醉要求均为椎管内麻醉。大部分老年静脉曲张溃疡患者无法接受上述治疗方式。

由于患肢形成溃疡，皮肤已皮革样变，皮肤弹性消失，且溃疡周围血供丰富，静脉血流压力较大，术中出血较多，且由于皮肤色素沉着等因素，给术前标记曲张静脉走行带来困难，即便患者身体条件能够接受麻醉，但术中出血量、切口数量、手术时间均明显增加[7]，严重影响手术安全性。

我科采用彩超联合小切口结扎溃疡面周围静脉及交通静脉，术中精确定位曲张静脉及交通支所在位置，经过与传统手术方式比较，溃疡愈合时间、植皮的存活率上经统计学比较虽无差异，但均能达到促进溃疡面愈合、改善生活质量的手术目的，且具有以下优点：第一：避免了盲目寻找曲张静脉及交通支，可明显缩短手术时间，由于仅处理溃疡面血管，故总手术时间明显缩短，由于有彩超的指引，故手术效率高，处理溃疡面时间治疗组明显低于对照组，治疗组处理溃疡面出血量低于对照组；第二：上述方法可在局麻下完成，对患者身体条件要求较低，对于溃疡面较大者，可分阶段完成，缩短每次手术时间，保障手术安全，可重复性高；第三：经我科实践观察其对溃疡面的治疗作用与高位结扎加曲张静脉剥脱以及功能不全的交通静脉结扎手术治疗效果相同(P>0.05)，治疗效果确切，且经随访2年以上，无溃疡复发；第四：对医院条件要求较少，适用面广泛。

综上所述，彩超联合小切口治疗老年大隐静脉曲张所致溃疡面较大隐静脉高位结扎+剥脱术+交通静脉结扎术平均手术时间短，手术出血量少，溃疡面愈合时间及溃疡面愈合率无差异，且对麻醉要求低，适合推广应用。