罗伊适应模式对行肠造口术的结直肠癌患者临床症状、自我护理能力及生活质量的影响

孟玉薇，刘慧峰，孙红兰

首都医科大学附属北京潞河医院烧伤肛肠科，北京101149

结直肠癌是临床中常见的一种消化系统恶性肿瘤，一般采取肿瘤切除联合造口术进行治疗。肠造口术虽然可挽救结直肠癌患者的生命，但同时会对患者的生理、心理及精神状态造成严重影响，导致排泄功能和性功能减退[1-3]。手术改变了原有正常的排便方式，患者需终身携带造口袋，术后相应的临床症状群逐渐显现，生活质量也受到影响。因此，对结直肠癌肠造口患者需予以全方位的护理干预，帮助患者正确认识结直肠癌及肠造口术，以减少术后临床症状群的干扰，提高患者的生活质量[4-6]。罗伊适应模式（Roy’s adaptation model，RAM）于1964—1968年由罗伊创作形成，其认为每例接受护理的患者均存在生理、心理及社会性变化，三者形成一个系统，而该系统和周围变动状态的环境相互作用[7-8]。该护理模式主张生理、心理及社会的统一性，即人在社会环境的刺激下，通过不断调节生理和心理状态以适应环境。目前有关RAM在高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、乳腺癌等领域中的作用已被证实，但其在结直肠癌肠造口术后患者中的应用效果有待探讨。本研究探讨了RAM对行肠造口术的结直肠癌患者临床症状、自我护理能力及生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月至2018年10月于首都医科大学附属北京潞河医院接受肠造口术治疗的212例结直肠癌患者。纳入标准：经病理诊断为结直肠癌；具有造口术适应证。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并全身疾病；合并精神疾病。依据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组106例，对照组患者予以常规护理，观察组患者予以RAM护理。对照组中，男59例，女47例；年龄29～76岁，平均（54.29±5.08）岁；肿瘤部位：结肠54例，直肠52例。观察组中，男56例，女50例；年龄28～73岁，平均（55.06±6.14）岁；肿瘤部位：结肠51例，直肠55例。两组患者的性别、年龄及肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组患者予以常规护理，包括入院健康知识宣教、术前指导、心理疏导、术后饮食和运动指导、切口及造口护理等，并积极处理并发症。

观察组患者予以RAM护理，包括以下内容。

一级评估：分别从生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个方面收集资料，了解患者的基本健康状况。

二级评估：对影响患者行为的主要刺激、相关刺激和固有刺激进行评估，识别造成无效反应的相关刺激因素。①生命体征改变。主要刺激：与肠造口手术创伤有关。相关刺激：术后禁食、肠造口伤口疼痛及胃肠减压等。固有刺激：无。②角色功能改变。主要刺激：结直肠癌行肠造口术后由社会角色变成患者角色。相关刺激：疾病带来的各种限制。固有刺激：患者自身性格内向，与人沟通少等。③自理能力下降。主要刺激：术后带有造口袋，营养缺乏，手术创伤，术后疼痛等。相关刺激：睡眠不足。固有刺激：无。④焦虑、恐惧。主要刺激：手术创伤及药物不良刺激，对疾病预后的恐惧、担心等。相关刺激：治疗费用高，对形象改变的忧虑、恐惧等。固有刺激：手术带来痛苦。⑤造口出血。主要刺激：行肠造口术后创面渗血。相关刺激：咳嗽、频繁活动等导致腹压增大。固有刺激：术后造口袋更换。

护理诊断和制订护理计划：在一级评估和二级评估的基础上进行护理诊断。邀请患者及其家属参与护理计划的制订，针对各种适应性问题和刺激性因素制订针对性护理计划。

护理计划的实施：通过控制或消除作用于患者的刺激，尽可能达到患者适应水平之内，促进适应反应，减少无效反应。主要针对以下方面进行护理：①生命体征改变。密切监测患者的生命体征变化；高流量吸氧；保持造口清洁。②角色功能改变。给予人性化关怀，帮助其尽快适应患者角色的转换。③疼痛。关心体贴患者，分散其注意力，必要时遵医嘱予以止痛剂。④营养缺乏。术后确保患者基础营养摄取，遵医嘱静脉补充营养物质。⑤造口出血。嘱患者绝对卧床，术后尽量减少活动。微量出血无需特殊处理，对于出血量多的患者，可采用1%肾上腺素湿纱布止血。⑥自理能力下降。鼓励、协助患者进行早期床上活动，术后3天可协助患者进行床边活动，并协助患者做翻身动作。⑦焦虑、恐惧。鼓励患者表达内心的焦虑及恐惧；将肠造口患者安排在同一病房，鼓励其互相安慰，提高抗病意志。

术后评估：生命体征是否平稳、呼吸道是否通畅、术后疼痛是否耐受；术后3天是否能够完成下床、洗漱等基础行为；出院前患者是否掌握基本自我护理技术。

1.3 观察指标及评价方法

依据相关文献[9]自制肠造口术后临床症状自评量表，该量表包括躯体症状、心理症状、社会适应性3个维度。躯体症状：排便排尿困难、性功能减退、术后疼痛、能量缺乏等症状；心理症状：患者躯体障碍、造口导致形象改变，进而引起焦虑、抑郁、自卑等负性情绪；社会适应性：拒绝社交，人际交往能力差。每个维度0～10分，＜5分为轻度，5～7分为中度，＞7分为重度，得分越高表示症状越严重，受到症状困扰的程度越严重。采用自制自我护理能力测评量表评估患者的自我护理能力，该量表包括自我护理技能、健康知识水平、自我概念及自我责任感4个维度，采用5分制评分，得分越高表示自我护理能力越强。采用健康调查简表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[3]对患者的生活质量进行评估，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，每个维度0～100分，评分越高表示生活质量越好。采用自制的护理满意度调查表进行护理满意度评价，总分0～100分，＞85分表示非常满意，60～85分表示基本满意，＜60分表示不满意。满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状评分的比较

护理前，两组患者躯体症状、心理症状、社会适应性评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组患者的躯体症状、心理症状、社会适应性评分均较本组护理前降低，且观察组患者的上述评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 护理前后两组患者临床症状评分的比较（±s）

表1 护理前后两组患者临床症状评分的比较（±s）

注：a与本组护理前比较，P＜0.05；b与对照组护理后比较，P＜0.05

维度躯体症状心理症状社会适应性护理前护理后护理前护理后护理前护理后7.35±0.32 3.57±0.40a b 6.02±0.50 3.25±0.62a b 6.75±0.54 3.56±0.72a b 7.37±0.37 5.21±0.45a 6.07±0.52 4.78±0.60a 6.78±0.60 4.24±0.65a时间观察组（n=106）对照组（n=106）

2.2 自我护理能力的比较

护理前，两组患者自我护理技能、健康知识水平、自我概念、自我责任感评分及总评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，两组患者的自我护理技能、健康知识水平、自我概念、自我责任感评分及总评分均高于本组护理前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 护理前后两组患者自我护理能力评分的比较（±s）

表2 护理前后两组患者自我护理能力评分的比较（±s）

注：a与本组护理前比较，P＜0.05；b与对照组护理后比较，P＜0.05

维度 时间 观察组（n=106） 对照组（n=106）自我护理技能健康知识水平自我概念自我责任感总评分护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后17.02±2.50 28.25±2.62a b 32.75±5.54 43.56±5.72a b 12.78±3.64 23.65±3.76a b 8.02±0.65 15.86±0.70a b 71.75±10.54 115.56±10.72a b 17.10±2.52 22.78±2.60a 32.78±5.60 37.24±5.65a 12.80±3.66 16.21±3.70a 8.05±0.67 12.46±0.72a 11.78±10.60 93.24±10.65a

2.3 SF-36评分的比较

护理前，两组患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。护理后，两组患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分均高于本组护理前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 护理前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

表3 护理前后两组患者SF-36评分的比较（±s）

注：a与本组护理前比较，P＜0.05；b与对照组护理后比较，P＜0.05

维度生理机能生理职能躯体疼痛一般健康状况精力社会功能情感职能精神健康护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后65.23±8.48 89.68±9.15a b 28.06±4.28 49.54±5.24a b 48.65±5.57 59.69±4.48a b 28.75±3.18 45.70±5.38a b 38.67±5.18 59.58±5.34a b 50.04±3.95 62.08±5.14a b 40.18±9.71 60.75±9.75a b 45.56±5.82 59.67±4.51a b 65.16±9.57 76.45±8.25a 27.98±4.11 30.85±5.34a 49.38±5.19 54.27±5.31a 29.16±3.16 38.65±4.76a 39.07±6.64 50.27±6.24a 51.39±4.21 56.96±4.34a 41.27±8.96 49.69±8.93a 43.68±6.58 51.78±7.42a时间观察组（n=106）对照组（n=106）

2.4 护理满意度的比较

观察组患者的护理满意度为96.23%（102/106），明显高于对照组的81.13%（86/106），差异有统计学意义（χ2=12.028，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的护理满意度[n（%）]*

3 讨论

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，其发生与高脂肪、低纤维素饮食，大肠慢性炎症及遗传等因素有关，早期无典型症状或症状不明显，仅感不适、消化不良、腹痛等症状，故临床早期诊断率较低。外科治疗结直肠癌以手术为主，根治性切除联合区域淋巴结清扫是基础治疗，经腹会阴联合切除术是治疗低位结肠癌的常见术式，永久性乙状结肠腹壁造口最为常见[10-11]。结直肠癌肠造口术后患者往往出现生理、心理状态的改变，严重影响患者的生活质量，术后患者既要承受疾病及治疗的痛苦，又不得不面对肛门丢失及排便习惯改变的尴尬，极易产生能量缺乏、躯体障碍、食欲减退、拒绝社交等相关症状群，强烈的症状困扰可加重患者病情，打击患者的治疗信心[12-13]。

罗伊认为人是一个适应系统，在外界或自身环境的刺激下，可通过控制或改变这种刺激，提高应对能力或扩大适应区域从而适应刺激。RAM主张护理的对象并非患者个人，还包括其家庭甚至整个社会，患者与环境的互动不仅可引起内部改变，同时还可引起外部改变，患者必须在这种不断变化的内外环境中保持完整性，因此要求每个人都需具备适应性[14-15]。对于结直肠癌肠造口术患者，RAM概念明确，描述清晰，护理人员容易理解和接受；RAM和护理程序无缝衔接，明确指出在对患者进行评估时一级、二级评估的评估范围和相关内容，以便护理工作的开展[16]。本研究采用RAM对影响患者生命体征改变、角色功能改变、自理能力下降、焦虑与恐惧、造口出血等不良行为的主要刺激及相关刺激进行针对性分析，加强适应性管理。结果发现，护理后，两组患者的躯体症状、心理症状、社会适应性评分均较本组护理前降低，且观察组患者的上述评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明RAM护理中，护理人员在对结直肠癌患者进行全面评估后制订详细、针对性的护理计划，可帮助患者达到最佳适应目标，减轻肠造口术后临床症状的困扰。

加强自我护理能力的培养，可以改善肠造口患者术后的生活质量，增强患者对疾病的治疗信心。Zhang等[17]研究发现，结直肠癌患者的自我效能与临床症状的改善、症状干扰的减少呈正相关。本研究结果显示，护理后，两组患者的自我护理技能、健康知识水平、自我概念、自我责任感评分及总评分均高于本组护理前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明RAM能促进结直肠癌肠造口患者提高自我护理能力，这也与观察组患者临床症状评分改善的结果一致。甄锡云等[18]将RAM应用于心绞痛患者，也可提高患者的自我护理能力。

随着肠造口术的发展，结直肠癌患者的生存期获得了延长。然而肠造口术后永久佩戴造口袋及个人形象的改变严重影响了患者术后的生活质量。研究证实，直肠癌造口术后患者的总体生活质量下降，明显低于健康者及未接受造口术的患者[19]。本研究中的RAM通过分级和逐层分析结直肠癌肠造口术后可能影响个体适应性的刺激因素，尽可能达到患者适应水平，促进适应反应，减少无效反应，帮助个体从生命体征、角色功能、自理能力、造口出血、焦虑、恐惧等多方面整体适应，改善术后生活质量。结果显示，护理后，两组患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康评分均高于本组护理前，且观察组患者的上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与既往文献[20]报道的结果一致。表明RAM可提高结直肠癌肠造口术后患者应对外界刺激的能力，扩大适应范围，促进适应性反应，利于达成适应目标，提高患者的生活质量。本研究结果还显示，观察组患者的护理满意度为96.23%，明显高于对照组的81.13%，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明RAM护理有利于促进护患关系和谐发展。

综上所述，将RAM应用于结直肠癌肠造口术后患者的护理工作中，可减轻患者的临床症状，提高患者的生活质量、自我护理能力及护理满意度。