胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除联合喉返神经旁淋巴结清扫术治疗食管鳞状细胞癌的疗效及生存分析

王新，王雷，张浩，李勇，俞辉，蔡伟，杨传平，王化勇，王炯杰#

1徐州市中心医院胸外科，江苏 徐州221000

2徐州医科大学徐州临床学院，江苏 徐州221000

食管癌以鳞状上皮细胞癌最为常见，食管鳞状细胞癌的切除要求整体切除病灶区域并清扫周围淋巴结[1-2]。清扫周围淋巴结是切除食管鳞状细胞癌后的重点内容，尤其是导致食管鳞状细胞癌转移率最高的喉返神经旁周围淋巴结，研究证明清扫喉返神经旁淋巴结有助于降低术后复发率并提高5年生存率[3]。但传统食管癌切除术创伤大，致使术后患者恢复不佳，病死率高。小切口食管癌切除术既保留胸部肌肉也减小胸部创面，并在多次改良后，达到与传统术式同等的清除效果[4]。但小切口食管癌切除术因术者视野有限，对部分解剖位置较深的淋巴结清扫效果不佳，易导致复发。胸腹腔镜的联合使用可为术者提供更为开阔的视野，方便术者辨别神经走向和清扫淋巴结，达到更彻底的治疗，降低术后复发率[5-6]。本研究探讨胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除联合喉返神经旁淋巴结清扫术治疗食管鳞状细胞癌患者的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月至2016年3月在徐州市中心医院就诊并行手术治疗的69例食管鳞状细胞癌患者为研究对象。纳入标准[7]：①所有患者术前均经食管镜活检确诊为食管鳞状细胞癌；②临床分期根据第七版食管癌TNM分期标准[8]均为Ⅲ期及以下；③以计算机断层扫描（CT）或B超检查颈部、胸部及腹部确认无远处转移；④术前未进行过放、化疗。排除标准[7]：①存在手术禁忌证；②合并其他器质性肿瘤；③既往有胸部手术史且胸腔黏连严重者；④合并严重心、肝、肺等脏器疾病。按随机数字表法将69例食管鳞状细胞癌患者分为对照组34例和观察组35例，观察组中，男性22例，女性13例；年龄39～69岁，平均（53.3±8.9）岁；肿瘤直径2.0～12.5 cm，平均（7.9±2.3）cm；肿瘤位置：食管上段9例，食管中段16例，食管下段10例；TNM分期：T1期8例，T2期18例，T3期9例。对照组中，男性21例，女性13例；年龄39～70岁，平均（54.7±9.1）岁；肿瘤直径2.1～12.0 cm，平均（8.1±2.1）cm；肿瘤位置：食管上段9例，食管中段15例，食管下段10例；TNM分期：T1期8例，T2期17例，T3期9例。两组患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置及TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组行小切口食管癌切除术，观察组行胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除联合喉返神经旁淋巴结清扫术。

1.2.1 术前准备及处理 术前5天开始服用肠道抗生素，术前2天采取无渣流质饮食，术前1天晚上禁食并口服甘露醇和使用37℃生理盐水灌肠。术前鼻咽部放置胃肠减压管并于麻醉前建立双肢静脉通道，并由麻醉师行全麻气管插管。

1.2.2 对照组 嘱患者左侧卧位，根据肿瘤位置选择不同的开口位置，分别于上、中、下段自右胸第4肋间和第6肋间或左胸第6～7肋间做开口，逐层进胸，以可单手伸入为度。探查肿瘤无外侵或轻微外侵后，游离食管，切断胃部动脉后，以胃食管带牵拉贲门及胃小弯上行，再以一次性闭合器切除贲门及部分胃小弯，收紧切口，呈管状胃；于左侧颈部开放5 cm切口，离断食管，将管状胃同颈部食管断端吻合，在离断过程中，清扫神经周围淋巴结，再改为平卧位行上腹部及颈部手术，经上腹正中切口12 cm处清扫胃周淋巴结并游离胃，采用闭合器分次自胃小弯中段向近端闭合并切除部分胃小弯组织，全部切除贲门及食管肿瘤，闭合缘行浆肌层包埋，制成管状胃，并与食管近端结扎线连接，上提至颈部并清扫淋巴结，于胸部开口处放置引流管，常规关胸。

1.2.3 观察组 ①患者取常规左侧90°卧位，于腋前线第7肋间切1.0 cm小切口为观察孔，分别在右胸第4肋间、第6肋间和左胸第6～7肋间切1.0 cm切口作为操作孔。②放置胸腹腔镜，通过观察孔观察肿瘤是否外侵，再进行相关部位及淋巴结清扫；先自气管右前方找到右侧迷走神经干，沿迷走神经干向上找到位于右侧锁骨下动脉处的右侧喉返神经起始部，游离锁骨下动脉，沿喉返神经向上清扫淋巴结至锁骨上水平；游离胸部食管并完成纵隔淋巴结清扫，打开气管同食管沟之间的系膜，将左侧支气管及气管下端牵向前方，将上段左侧食管系膜绷紧后，术者在胸腹腔镜视野下，沿左侧主支气管并紧贴气管左缘以锐性和钝性相结合的方法游离系膜，裸化左侧气管支气管淋巴结，注意辨认并保护左侧喉返神经起始部，将左侧喉返神经旁淋巴结扫向食管端，清扫喉返神经旁淋巴结，继续沿左侧喉返神经向上游离食管系膜及气管左侧壁的结缔组织（需保留部分气管和食管系膜作牵引），左侧喉返神经及周围淋巴结被牵引至后方，牵拉右主支气管，暴露气管食管间沟神经后，将淋巴结清扫至食管一侧，范围达甲状腺下动脉处。以蒸馏水冲洗胸腔并检查胸腔是否出血；在膈肌上方3 cm处游离胸导管并进行预结扎，放开右侧气管，鼓肺并检查肺部完整性；于原胸腹腔镜观察孔放置胸部引流管并固定，进行关胸。③患者转换体位为平卧位，行腹腔镜手术，游离胃部，并清扫贲门旁、胃小弯及脾门处脂肪淋巴组织；在贲门处分离食管和胃，收紧胃小弯处切口，使其呈管状。④颈部沿左侧乳突肌前缘切一斜切口，暴露游离颈部食管，并清扫颈部淋巴结后，将管状胃上提至颈部食管，进行常规吻合，常规关闭手术切口。

术中所有组织标本均送往病理科进行病理检查。两组患者术后静脉滴注抗感染药物，并给予常规心电监测；观察患者体温、血压、呼吸、脉搏，保留胃管并保持胃管及引流管畅通，再通过胃管进行肠内营养支持。

1.3 观察指标

①比较两组患者术中相关指标（手术时间、术中出血量、喉返神经旁淋巴结清扫时间、喉返神经旁淋巴结清扫数和淋巴结总清扫数）；②比较两组患者术后并发症发生率及恢复情况（术后卧床时间、术后开始进食时间、术后引流量和术后住院时间）；③依据术后患者淋巴结病理结果，计算两组患者淋巴结阳性率（总淋巴结和喉返神经旁淋巴结）。

1.4 随访

术后以门诊或电话方式随访3年，第1年每隔3个月门诊随访1次，第2年和第3年每半年随访1次。记录两组患者3年生存率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中相关指标的比较

观察组患者手术时间和喉返神经旁淋巴结清扫时间均明显长于对照组，喉返神经旁淋巴结清扫数和淋巴结总清扫数均明显多于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者术中相关指标的比较

2.2 术后恢复情况的比较

观察组患者术后卧床时间、术后开始进食时间及术后住院时间均明显短于对照组，术后引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后恢复情况的比较

2.3 淋巴结阳性情况的比较

观察组总淋巴结阳性率为37.14%（13/35），喉返神经旁淋巴结阳性率为34.29%（12/35），均高于对照组的29.41%（10/34）和26.47%（9/34），但差异均无统计学意义（χ2=0.464、0.498，P=0.496、0.481）。

2.4 术后并发症发生率的比较

两组患者术后吻合口瘘、肺部感染和肺不张的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者喉返神经损伤发生率为2.86%（1/35），明显低于对照组的44.12%（15/34），差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后并发症发生率的比较

2.5 生存分析

观察组患者的3年生存率为62.9%，高于对照组的38.2%，差异有统计学意义（χ2=4.082，P=0.043）。（图1）

图1 观察组（n=35）和对照组（n=34）患者的总生存曲线

3 讨论

中国由于饮食习惯的原因导致食管鳞状细胞癌发病率及病死率较高，目前食管鳞状细胞癌常见治疗是外科手术，但其复发率较高，原因与食管鳞状细胞癌自身生物特性有关外，还与术中淋巴结清扫不彻底或范围不足有重要相关性[9]。食管鳞状细胞癌最易从周围淋巴结开始转移，尤其是喉返神经旁淋巴结，因此在手术时，对于喉返神经旁淋巴结的清扫极为重要[10]。关于食管周围淋巴结的清扫标准，临床上一直存在争论，在本研究开始进行初期研究设计时，国内对于淋巴结的清扫标准多是依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Caner，AJCC）第7版清扫标准[11]，也有少部分研究中心选择AJCC第8版清扫标准，本研究中根据AJCC第7版标准并结合中国临床实践及相关文献进行系统性淋巴结清扫。

小切口食管癌切除术由于切口小、胸壁组织破坏少、肌肉组织损伤小，术后并发症少、恢复时间短等优点，被广泛用于食管鳞状细胞癌的手术治疗中，但术后患者仍存在严重的感染，且复发率没有得到较大改善[13]。对于降低复发率的关键在于淋巴结的彻底清扫并减少残余[14]，目前研究认为，右胸入路清扫淋巴结的效果优于左胸入路[12]，故本研究观察组选择右胸入路进行手术切除。术中由于喉返神经解剖位置特殊，右侧喉返神经由右侧迷走神经发出，其绕右侧锁骨下动脉后反转至右侧食管气管沟；左侧喉返神经由左侧迷走神经发出，其绕过主动脉弓后沿食管左侧气管沟上行，喉返神经控制声带，其单侧受损伤则易引发喉咙嘶哑或肺部并发症等，若双侧均受损伤，将会引发呼吸困难，甚至窒息死亡，且损伤不可恢复，因此对于喉返神经旁淋巴结的清扫需注意喉返神经保护，故较难彻底清扫[15]。本研究联合胸腹腔镜辅助可扩大视野，观察到较小的淋巴结和解剖位置较深的淋巴结，有助于术者进行彻底清扫。

本研究结果显示，观察组患者手术时间和喉返神经旁淋巴结清扫时间均明显长于对照组，喉返神经旁淋巴结清扫数和淋巴结总清扫数均明显多于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示胸腹腔镜的应用对于病灶处的血管和神经处理更精细，虽然花费更多时间，但减少了术中出血量，对于淋巴结的清扫更彻底。使用胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除术可有效减少术中出血量，降低了术中大出血的风险。观察组患者术后卧床时间、术后开始进食时间及术后住院时间均明显短于对照组，术后引流量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），与张宏文等[16]研究结果一致，提示胸腹腔镜的应用可提高患者术后恢复。因为胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除术创口小，对于胸壁肌肉的损伤降低，术后恢复时间短。

观察组总淋巴结转移率为37.14%，喉返神经旁淋巴结转移率为34.29%，均高于对照组的29.41%和26.47%，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明部分患者在进行食管癌切除时，易通过淋巴结转移，目前中国共识认为喉返神经旁淋巴结的转移更需要被注意，提示喉返神经旁的淋巴结清扫是食管癌清除术中的必要步骤[14]。喉返神经旁淋巴结转移可提示预后不良，对其清扫后的病理结果进行检测，有助于临床上术后制订个人治疗方案及随访周期。因右侧喉返神经旁淋巴结较左侧转移率更高，且解剖位置优于左侧，故有研究认为可在术中冰冻右侧喉返神经旁淋巴结进行术中病理检查，根据病理结果，决定是否进行左侧淋巴结清扫，降低手术难度[17]。

本研究两组患者术后吻合口瘘、肺部感染和肺不张的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组喉返神经损伤发生率为2.86%（1/35）明显低于对照组的44.12%（15/34），差异有统计学意义（P＜0.01），表明胸腹腔镜应用于食管鳞状细胞癌切除术中，具有较高的安全性。观察组患者的3年生存率为62.9%，高于对照组的38.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除术可更好地清除喉返神经旁淋巴结，有效降低术后复发率，增加患者生存率，有利于患者预后，同《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识（2017版）》[14]中关于淋巴结的清扫要求及优势解答一致。

综上所述，胸腹腔镜辅助小切口食管癌切除术可以较为彻底清扫喉返神经旁淋巴结，降低术后并发症发生率，提高3年生存率。