腹部提压心肺复苏法抢救胸廓畸形并发心搏骤停1例

郝玉瑜 李从圣 杨静

心搏骤停(cardiac arrest,CA)是指心脏射血功能突然终止。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)对CA患者抢救成功与否至关重要,胸外心脏按压是目前使用最为广泛的建立人工循环的主要复苏措施,但在急诊科临床工作中经常遇到CA患者合并有胸部开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或血气胸等胸外按压禁忌症。因此,王立祥等[1]发明了腹部提压心肺复苏仪,张思森等[2]和汪宏伟等[3]研究发现腹部提压心肺复苏术适用于上述特殊病情。汪宏伟等[3]发现与复苏前比较,腹部提压心肺复苏可明显提高CA患者的心率、平均动脉压和动脉氧分压。本文结合1例胸廓畸形并发CA患者,探讨腹部提压心肺复苏的临床应用。

一、病历资料

患者男性,75岁,因“被发现意识不清3～5 min”于2017年5月18日11:20被家人送入抢救室。患者既往有“心脏病”史,平素活动后胸闷气喘,伴夜间阵发性呼吸困难,未正规诊治。约30 min前被家人发现呼吸急促、口唇紫绀、全身大汗,当时尚可配合简单应答,家人急送至我院,下车后搀扶行走50 m左右突发意识不清。体检:BP测不出,呼吸4～5次/min,SPO2测不出,指尖血糖 10.0 mmol/L。意识丧失,呼之不应,叹息样呼吸,面色、口唇及甲床紫绀,皮肤湿冷,脊柱向后膨出,不能平卧(图1)。双瞳孔散大,直径4 mm,光反射消失,心音及大动脉搏动消失,腹软,未及包块。初步诊断:心搏骤停原因待查、胸廓畸形。立即给予持续腹部提压复苏(图2),经口气管插管,接呼吸机机械通气。操作医护人员经过专业培训考核,操作前征得家属同意并签署知情同意书,操作过程严格按照使用说明(图3)。同时开放静脉留置通道,药物给予肾上腺素1 mg静推,Q 3 min。11:27患者恢复自主心律,心电监护及心电图提示为窦性心动过缓(图4),心率波动在40～59 bpm,血压89/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SPO298%,停用肾上腺素,给予多巴胺20 ug/kg·min静滴,5 min后复测血压112/66 mmHg。观察20 min后患者心率、血压稳定,查床边B超提示腹部脏器未见明显损伤,收治重症监护室进一步治疗。

二、讨论

2013年腹部提压心肺复苏专家共识[4]指出,腹部提压心肺复苏适用于胸部创伤性心搏骤停、呼吸肌无力及呼吸抑制的全麻患者,尤其适用于存在胸廓畸形、胸部外伤、胸肋骨骨折、血气胸等胸外按压禁忌以及窒息与呼吸肌麻痹的心脏呼吸骤停患者。本例患者先天性胸椎向后膨出致胸廓畸形,无法平卧,不能行常规胸外心脏按压,而腹部提压心肺复苏操作在腹部,是经施救者主动提拉及按压上腹部进行的复苏法。

该患者经腹部提压复苏7 min后成功恢复了自主循环。传统的心肺复苏中胸外按压的机制主要基于心泵、胸泵、左房泵三种学说[5-6]。2003年Babbs等[7]提出腹泵学说。腹部提压心肺复苏是对传统心肺复苏方法的继承与发展,通和“胸泵”和“腹泵”协同作用产生人工循环和通气[8-10]。腹部按压时致腹内压增加,膈肌受压上移增加胸内压,一方面心脏受压容积减小,射血产生前向血流,增加心排量；另一方面肺脏受压致肺泡内气体被排出,完成“呼气”动作。同时腹腔脏器及容量血管受压,使腹部器官中含有的人体25%血液回流入心,增加了动脉压及冠状动脉灌注压。反之,提拉腹部时腹内压快速降低,膈肌最大限度下移,胸腔负压增加,心脏舒张血液回流,肺脏膨胀,空气进入肺泡,完成“吸气”动作。同时腹内压快速降低,腹腔大静脉开放,下肢血液顺利回流,为下一次按压时心脏泵血准备。实现了在复苏过程中循环与呼吸的同步。

在抢救过程中发现腹部提拉心肺复苏对CA患者有明显的复苏效果,且操作方便、未损伤腹部脏器。因此,对合并有胸外心脏按压禁忌症的患者,应倡导“胸路不通走腹路”。

图1 胸廓畸形 图2 使用腹部提压心肺复苏仪进行复苏 图3 腹部提压心肺复苏仪及操作步骤 图4 恢复自主心律