腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补术中出血原因及控制措施

薛欢

【摘 要】目的：探讨腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补术中出血原因及控制措施。方法：在医院2017年9月至2019年4月期间诊治的腹股沟疝患者中选取88例作研究对象，均实施经腹腹腔镜疝修补术治疗，并回顾性分析其临床资料，分析本病患者术中出血原因，提出出血控制措施。结果共记录出血部位152个，其中睾丸血管42个，斜疝被盖27个，耻骨膀胱间隙25个，腹壁下血管及其分支34个，输精管血管15个，外侧髂窝间隙7个，耻骨梳韧带1例，疝囊残端1个。经相应方式成功止血，手术成功率为100.00%。结论：腹股沟疝患者在经腹腹腔镜疝修补术中出血主要是外科医师未熟练掌握腔镜修复腹股沟疝解剖，术者应对腹膜外空间血管解剖聊熟于心，尤其是斜疝被盖、耻骨后旁间隙、睾丸血管等出血风险较大部位，术中应格外小心，积极控制出血。

【关键词】腹股沟疝;经腹腹腔镜疝修补术;出血;原因;控制措施

【中图分类号】R541【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）23--02

腹股沟疝作为临床常见的一种疝气，目前以手术为主要治疗方法，而伴随疝气外科技术发展、医师腔镜技术水平提升，经腹腹腔镜疝修补术逐渐成为腹股沟疝临床治疗首选术式，并在国内多家医院开展[1]。然而，伴随腹腹腔镜疝修补术应用频率提高，术中出血问题日益突出，已经能成为影响手术成功率、患者预后的关键因素，应积极控制。我科近期在一组腹股沟疝患者手术治疗中应用经腹腹腔镜疝修补术，取得良好效果，但术中也不可避免地出现出血问题，现回顾性分析本组患者临床资料，分析患者术中出血原因，提出相应控制措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入腹股沟疝患者88例，纳入时间：2017年9月至2019年4月，个体资料如下：男78例，女10例;年龄为36～63岁，平均年龄为（44.66±5..78）岁;疝气位置：单侧疝80例，双侧疝8例;疝气类型：直疝30例，斜疝55例，股疝3例。（1）纳入标准：①经查体、超声等影像学工具检查明确诊断为腹股沟疝;②患者术前血糖、血压等指标均在控制范围内;③患者体力状态良好，可耐受经腹腹腔镜疝修补术操作以及麻醉刺激;（2）排除标准：①合并凝血系统疾病或免疫功能缺陷;②患者术前存在活动性出血疾病。

1.2 研究方法 本组患者均接受经腹腹腔镜疝修补术治疗，即选择全麻，头低健侧倾15°，建立腹膜外间隙，置入腹腔镜鞘，连接气腹机，注入二氧化碳气体，建立气腹。逐层切开皮肤、皮下组织等，暴露斜疝三角、直疝三角、生殖血管、髂耻束、耻骨结节等，依据腹股沟疝的解剖情况，放置补片，避免补片卷曲、移位，排除二氧化碳气体，而腹膜可自然复位。逐一观看患者的手术视频，对于术中有明显出血的解剖位置予以详细记录，其中明显出血标准为：活动性出血，不能自行止血，出血后波及范围直径超过3cm，且出血后血液聚集量为2ml以上。

2 结果

本组患者均成功完成手术，平均手术时间是（80.69±17.18）min，无中转为传统开放式手术者。共记录出血部位152个，其中睾丸血管42个，斜疝被盖27个，耻骨膀胱间隙25个，腹壁下血管及其分支34个，输精管血管15个，外侧髂窝间隙7个，耻骨梳韧带1例，疝囊残端1个。根据患者出血部位、出血量等，合理选择相应止血方式，包括经镜下应用可吸收生物夹夹闭方式止血、血管两端缝扎止血、纱布加压后电凝止血、纱布填塞压迫止血。仅有2名患者无明显出血情况，其余86例患者的出血现象均比较明显。

3 讨论

经腹腹腔镜疝修补术作为治疗腹股沟疝的重要术式，因患者术后恢复正常生活、工作的时间较短以及术后疼痛感轻微等优势，广受患者与医师青睐[2]。然而，腹股沟疝患者采取经腹腹腔镜疝修补术治疗期间普遍存在术中出血并发症，表现在腹壁下动脉、耻骨表面、耻骨后静脉、精索血管、髂血管等部位，这一点本研究结果已经证明。对于严重血管出血并发症，一旦发生，因经腹腹腔镜疝修补术特点，人工间隙空间比较狭小，导致操作器械应用受限，出血可影响术野，若术者经验不足，容易导致手术失败，因而正确控制术中出血十分关键[3～5]。

笔者经本次研究体会到：手术医师操作水平是影响腹股沟疝患者术中出血率的主要原因，要求医师熟练掌握出血风险较大的部位，比如“死亡冠”，此处是腹股沟区域特殊解剖表现，属于粗大闭孔动脉分支，与腹壁下动脉、闭孔动脉连接，一旦损伤，止血困难，有死亡病例报道，因而称之为“死亡冠”，要求医师高度重视，积极预防，一旦出血应立即进行血管两端缝扎止血，如果应用电凝止血、可吸收生物夹止血方式效果不确切。而睾丸和输精管出血、外侧髂窝间隙出血、疝囊残端出血等部位，可选择其他止血方式，但要求医师术中在上述可能出血的部位上的操作细致、轻柔、小心，比如：分离疝囊时，应从外側开始，表面分离外侧睾丸血管，切开内侧腹横筋膜，从而从疝囊表面分开输精管，降低出血率，一旦出血则立即进行电凝止血，保证手术成功。

综上所述：腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补术中出血部位较多，医师应对腹股沟解剖熟谙于心，对出血部位小心避开，操作轻柔，一旦出血则合理选择止血方式，减少出血量，保护术野，提高手术成功率。

参考文献

刘进军， 张鹏， 余波，等.Ⅰ、Ⅱ型腹股沟疝腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中不固定补片与缝合固定补片的比较研究[J].腹腔镜外科杂志， 2017， 22（5）：368-372.

李继勇， 罗琦， 王满贞，等.腹腔镜经腹腹膜前修补术及全腹膜外疝修补术治疗复发性腹股沟疝比较[J].中国现代手术学杂志， 2017， 21（1）：18-21.

连彦军， 薛志广， 宋炳辉，等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术联合腹壁小切口“杂交手术”治疗大网膜嵌顿腹股沟疝的临床体会[J].腹腔镜外科杂志， 2017， 22（6）：452-455.

程家平， 文坤明， 李建国， 等.腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补与开放式网塞填充式无张力修补术治疗腹股沟复发疝对比分析[J].重庆医学， 2017， 46（20）：2842-2844.

王笑鹏， 侯颖.纵行腹膜瓣游离腹膜前间隙与传统横行游离在经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术中的对比分析[J].腹腔镜外科杂志， 2017， 22（7）：548-551.