超声引导星状神经节阻滞在老年冠心病患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

陈 鹭，梁 敏，郑如洁，吴海玲，林财珠

随着社会人口老龄化进程加快，老年冠心病患者也日趋增多，该类患者行麻醉和手术的并发症及死亡率显著高于心功能正常者，主要与围术期心交感神经亢进和心脏储备功能下降有关，故如何有效保护老年冠心病患者围术期的心脏功能及调控心交感神经活性值得探讨[1-2]。研究表明，星状神经节阻滞(stellate ganglion block, SGB)可调节患者自主神经系统，具有控制应激和心脏保护等作用，有利于改善心肌灌注和维持血流动力学平稳[3]。近年来，超声引导定位下进行精确神经阻滞，使得SGB在麻醉和疼痛治疗领域的应用更加广泛[4-5]。本研究拟评价超声引导SGB用于老年冠心病患者腹腔镜胆囊切除术围术期的循环功能、交感活性和应激状态，旨在找到一种更适合老年冠心病患者的麻醉方法，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择2015年8月-2018年2月择期行腹腔镜胆囊切除术的患者50例，男性29例，女性21例，年龄(78.1±7.2)岁(70～88岁)，体质量(60.3±6.4)kg(55～78 kg)，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。纳入标准：择期行腹腔镜胆囊切除术、术前诊断合并老年冠心病、美国纽约心脏病学会(New York Heart Association, NYHA)分级≤Ⅱ级的全麻患者。排除标准：阻滞部位感染等阻滞禁忌证，伴严重高血压病、糖尿病、严重脏器功能不全、严重电解质紊乱、精神认知异常、过度紧张、烟酒史、精神疾病，对局麻药有明确药物过敏史及不同意使用该药物者。排除标准：术中快速冰冻提示胆囊癌，且需改变手术计划加行胆囊癌根治术及术中需改行开腹胆囊切除术者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署麻醉知情同意书。

采用电脑随机数字表法，将50例患者分为SGB+全身麻醉组(SGB组)和生理盐水注射+全身麻醉组(对照组)，每组25例。两组患者的一般资料比较差别均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

BMI：体质量指数； SGB:星状神经节阻滞.

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者术前禁食8 h、禁水2 h。入室后开放静脉通路，常规监测心电图、脉搏、血压、脉搏氧饱和度。两组患者均于超声引导下阻滞或对照操作后行常规麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，后采用可视喉镜(KC-B，江苏科创医疗用品有限公司)行气管插管。术中采用容量控制通气，潮气量6～8 mL/kg，调节呼吸频率，PETCO2维持在35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；以2%～3%七氟醚维持麻醉，由实施麻醉的医师根据临床血流动力学指标和临床经验追加舒芬太尼0.1 μg/kg，经静脉泵注顺阿曲库铵1～1.5 μg·kg-1·min-1，维持BIS值为40～60；关腹后停用舒芬太尼和顺阿曲库铵，待患者自主呼吸及意识恢复后拔除气管导管。术后均行患者静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方为：舒芬太尼2 μg/kg，生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵参数设置为：负荷剂量2 mL，PCA剂量2 mL/h，锁定时间15 min。

1.2.2超声引导下SGB方法 SGB组于麻醉诱导前行右侧SGB：仰卧，肩下垫薄枕伸展颈部，常规消毒，采用便携式超声仪(M-Turbo，美国SonoSite公司)10 MHz线阵探头引导。探头方向与颈部矢状面成45°夹角，于环状软骨水平进针至C6横突根部颈长肌上。当针尖触及颈长肌筋膜前缘时，回抽无血、无脑脊液和气体后，注入0.25%罗哌卡因(批号6500575.77，瑞典AstraZeneca公司)5 mL，在实时超声下见颈长肌筋膜前缘气球样隆起(图1)，5 min后患者出现霍纳综合症，代表阻滞成功。对照组在超声引导下于右侧星状神经节处注射等量生理盐水。实施超声引导下SGB操作的麻醉医师不参与术中麻醉的实施与管理。

1.2.3观察指标 记录全身麻醉前(T0)、气管插管即刻(T1)、手术切皮即刻(T2)、术毕(T3)、术后6 h(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)

箭头示穿刺针.

及心率(heart rate, HR)的变化以及气腹和手术时间；记录穿刺部位血肿、感染、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。于各时间点收集静脉血5 mL，应用ELISA法检测患者血浆肾上腺素(epinephrine, E)、去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)以及B型尿钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)的浓度。

2 结 果

2.1各时间点MAP和HR比较 重复测量方差分析结果表明，两组间MAP和HR差别均有统计学意义(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc检验结果表明，SGB组于T1～T3时间点的MAP和HR均低于对照组，差别均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组间各时间点MAP和HR比较

1 mmHg=133.3 Pa. MAP：平均动脉压；HR：心率； SGB:星状神经节阻滞. 与对照组比较，☆：P<0.05；与T0时间点比较，#：P<0.05.

2.2各时间点血浆E，NE及BNP浓度比较 重复测量方差分析结果表明，两组间血浆的E和NE浓度差别均有统计学意义(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc结果表明，SGB组患者T1～T3时间点血浆E和NE浓度均低于对照组，差别均有统计学意义(P<0.05)；两组间血浆BNP浓度差别无统计学意义(P>0.05，表3)。

2.3不良事件的比较 所有患者均未出现穿刺部位血肿、感染及恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等穿刺相关不良反应。

表3 两组间各时点血浆E，NE及BNP浓度的比较

E：肾上腺素；NE：去甲肾上腺素；BNP：B型尿钠肽. 与对照组比较，☆：P<0.05；与T0时间点比较，#：P<0.05.

3 讨 论

老年患者承受围术期应激的能力明显降低，心血管源性不良事件的发生率较其他年龄段的人群高，寻求有效的围术期心脏保护措施可使该类患者获益。星状神经节是由第6及第7颈部神经节构成的颈下神经节和第1胸神经节(或第2胸神经节和颈中神经节)融合而成，功能上属于交感神经系统，发出的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。研究表明，行右侧SGB可有效降低心交感神经活性，减少心肌耗氧，而行左侧SGB则可引起左心室舒张压及心肌耗氧量增加[6]。此外，SGB还可通过阻断NE和神经肽类递质的释放而减轻应激性的心肌损伤，同时阻断伤害性刺激信息的传入而实现心肌保护作用[7]，故本研究拟评价超声引导SGB用于老年冠心病患者腹腔镜胆囊切除术围术期的循环功能、交感活性和应激状态，为老年患者围术期应激控制和心肌保护提供依据。

围术期的有创操作可导致应激反应，引起机体代谢和免疫及血流动力学等发生一系列变化，而应激反应发生时机体首先发生交感神经-肾上腺髓质轴的兴奋，导致体内儿茶酚胺增多。E和NE是交感神经兴奋后释放的主要递质，可收缩冠状动脉，过度强烈的应激可改变机体的稳态，甚至诱发心肌缺血、心绞痛，并参与心肌再灌注损伤，从而增加围手术期并发症的发生率和患者的病死率[2]。前期研究表明，SGB对心肌缺血再灌注损伤有保护作用，其机制主要与SGB可明显减少心交感神经E和NE的分泌，抑制循环应激反应，从而改善冠状血管床的扩张能力，改善边缘区的灌注有关[8]。BNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，是心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况，故临床上被广泛应用于老年冠心病的诊断疗效评价及预后判断[9]。

全身麻醉气管插管时喉镜置入、声门显露和气管导管进入气管等一系列机械刺激，是引起患者应激和心血管反应的主要原因。前期研究表明，SGB可调节交感神经冲动的传出，缓解心血管加压反应，减轻气管插管时的心血管反应[10]。对于行腹腔镜手术的老年患者而言，腹腔镜虽属于微创手术，但老年人肺的顺应性较差，肺通气量与血液灌流量均减少，术中CO2气腹后膈肌升高，进一步引起胸内压升高，静脉血回流减少，心输出量减少，导致氧饱和度下降，通气血流比例失调，冠状动脉供血供氧减少；此外，PaCO2增高兴奋交感神经使儿茶酚胺释放增加，循环系统兴奋性增加，心肌耗氧量增加[11-12]。前期研究表明，SGB可以减轻腹腔镜胆囊切除术中人工气腹患者的应激反应，有效抑制血压升高和心律失常的发生，减轻CO2气腹后的心血管反应和心肌耗氧量[13]。本研究中，SGB组T1～T4各时间点的MAP和HR以及血浆E和NE浓度均显著低于对照组，表明右侧SGB可以减少应激反应引起的儿茶酚胺释放，与前期研究结果相似。理论上讲，SGB通过调节交感神经活性，有助于心脏功能的改善，但本研究结果显示，两组间各时间点BNP的差别均无统计学意义，原因可能在于所有患者围术期均未出现心衰，故SGB对BNP的影响未显示出统计学差异。

本研究也存在局限性：(1)依据术中最强应激时刻T0时两组患者的MAP和HR，计算二者效应量(d)分别为2.3和1.6，取最小d=1.6，α=0.05，n1=n2=25，估算检验效能为88.1%。然而，本研究仍为小样本观察性研究，所提供的临床证据质量有限，研究结论有待后期设计严谨的前瞻性大样本临床研究进一步证实；(2)本研究中实施超声引导SGB的麻醉医师虽不参与患者的麻醉实施、管理和数据收集，且实施麻醉的责任麻醉医师亦不知晓患者分组，但标志SGB成功所表现的Horner综合征有可能被经验丰富的麻醉医师识别；(3)本研究仅观察至患者术后6 h的指标变化，对患者长期预后的影响仍待研究；(4)本研究实施SGB均为单次右侧阻滞，其有效阻滞时间约为4～6 h，围术期多次阻滞或左、右侧交替阻滞是否能为患者带来更多的获益尚待研究。

综上所述，右侧星状神经节阻滞有助于控制应激，维持患者血流动力学稳定，可安全有效的用于老年冠心病患者腹腔镜胆囊切除术。