地氟醚对老年人行全髋关节置换术后早期认知功能的影响

郭 瑜，杨奕洁，成 禹，吴晓丹

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是术后常见的神经系统并发症，其特点是记忆力和精神集中度等多方面的可逆性损害，持续数月或数年，少数发展为永久性损害，临床上以老年人发病率最高，可达88%[1-2]。老年患者发生POCD与自身机体功能下降以及手术创伤和麻醉药物的影响有关[3]。本研究为探讨地氟醚对老年患者术后早期认知功能的影响，选取66例老年患者(年龄>65岁)进行研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 收集2016年6月-2017年7月行全髋关节置换术的患者66例，男性31例，女性35例，年龄(75.5±10.5)岁(65～86岁)。纳入标准[4]：(1)年龄≥65岁；(2)行单侧全髋关节置换术；

(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(4)可以进行有效沟通，术前简易智能状态量表(mini-mental state examination, MMSE)评分>24分。排除标准[5]：(1)患有视听觉障碍；(2)有精神病史、脑外伤史和脑血管意外病史；(3)长期饮酒、使用镇静剂；(4)患有活动性肝炎或肾功能有障碍；(5)患阿尔茨海默病等，有认知功能变化。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组 采取计算机随机序列法将患者随机分为地氟醚组(D组)和腰硬联合麻醉组(C组)，每组33例。2组患者的一般临床资料及手术时间、术中补液量、术中出血量比较差别无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般临床资料及手术时间、术中补液量、术中出血量比较

BMI：体质量指数. D组：地氟醚组; C组：腰硬联合麻醉组.

1.2.2麻醉方法 D组的麻醉诱导方案，充分给氧去氮后，依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，顺苯环阿曲库铵0.3 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，经口插入LMA喉罩，连接麻醉机，行机械控制呼吸，呼吸的频率设定为12～15 min-1，潮气量为6～7 mL/kg，保持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure, PEEP)为5 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)。术中维持吸入4%～5%的地氟醚，持续泵注瑞芬太尼0.15～0.25 μg·kg-1·min-1，每35 min静注0.1 mg/kg顺阿曲库铵。依据Narcotrend麻醉深度检测仪的数值，调整吸入地氟醚的剂量以及瑞芬太尼泵注的剂量，维持Narcotrend数值在D2～E1区[6]。维持平均动脉压数值变化不超过基础血压的20%，血压过低时予以0.1～0.5 μg·kg-1·min-1去甲基肾上腺素静脉泵注。缝皮时停用麻醉药物，转入恢复室，待患者恢复自主呼吸，生命征稳定，血氧饱和度>95%后拔出喉罩。C组行L2～L3腰硬联合穿刺，予0.5%罗哌卡因2.0～2.5 mL行蛛网膜下腔阻滞。术中不给镇静药物。术后镇痛：术后两组均采用股神经阻滞加盐酸羟考酮注射液50 mg/100 mL经静脉患者自控镇痛，输注速度为2 mL/h。

1.2.3观察指标 采用MMSE量表评估患者术前1 d及术后1，3，7 d的认知功能[7]，包括计算、语言理解、时间定向和地点定向等12项，共30分，若评分≤23分则定为认知功能缺陷、患者发生术后POCD。同时观察术后3 d内的谵妄例数及恢复时间，并统计患者麻醉满意度。

2 结 果

2.1MMSE评分结果 术后1 d，C组及D组的MMSE评分均较术前明显下降(P<0.05)，且D组低于C组(P<0.05)。术后3 d，D组的MMSE评分较术前仍有下降(P<0.05)，但比术后1 d升高(P<0.05)；C组的MMSE评分与术前比较差别有统计学意义(P<0.05)，比术后1 d升高(P<0.05)，但与D组间评分差别无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，两组评分基本恢复至术前水平，且两组间差别无统计学意义(P>0.05)。

表2 术前及术后MMSE评分比较

D组：地氟醚组；C组：腰硬联合麻醉组. 与术前1 d比较，☆：P<0.05；与术后1 d比较，▲：P<0.05;与D组比较，△：P<0.05.

2.2术后谵妄例数及麻醉满意度 术后3 d内出现谵妄，D组3例，C组2例，两组差别无统计学意义(P>0.05)。出现谵妄的患者均在36 h内自行恢复。术后患者满意度评分，D组(91.3±2.21)分，C组(84.9±3.04)分，两组差别有统计学意义(P<0.01)。

3 讨 论

目前，POCD的病因及发病机制尚不明确，其发生率约25.8%[8]。老年患者因器官功能减退导致身体机能下降，对麻醉以及手术的耐受能力差，术后POCD的发生率也明显高于其他成人，可高达44%，严重影响患者的预后及术后日常生活。研究显示，术后发生POCD的老年患者在中长期(6月或5年)发生痴呆的概率更高，术后3月和1年的死亡率也显著高于未出现POCD的患者[9]。

不同麻醉方法对患者术后转归的影响一直是临床研究的热点[10]。全身麻醉或区域麻醉是否影响POCD的发生也尚未达成一致意见[11-12]。章放香等报道，行全髋关节置换术，全身麻醉较硬膜外麻醉更容易出现POCD[13]。然而近年来，随着舒适化医疗的提出，越来越多患者选择全身麻醉。因此在全身麻醉期间，应尽力寻求对认知功能影响小的药物。研究表明，使用地氟醚进行吸入全身麻醉，相比七氟醚，患者的麻醉苏醒时间显著缩短，在进入PACU时，应用地氟醚麻醉的患者具有更高的血氧饱和度，且该药物的血气分配系数低，消除速度快，麻醉深度易调节，可控性强，对肝肾功能影响小，相对而言，地氟醚更适合老年患者使用[14]。

本研究结果显示，两组患者术前MMSE评分无明显差异，术后1 d的MMSE评分均较术前显著下降，地氟醚静吸复合麻醉在术后早期对患者认知功能的影响(47%患者MMSE评分<23分)大于腰硬联合麻醉(29%患者MMSE评分<23分)，术后1 d差别仍具有统计学意义，说明两组患者手术和麻醉对认知功能均有影响。原因可能是老年人大脑的储备能力下降，吸入麻醉药通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体以及兴奋γ-氨基丁酸受体干扰神经元以及突触发育内环境，诱导神经毒性作用，导致大脑神经细胞凋亡，影响突触可塑性，最终造成认知功能的损害[15]。结果也显示，地氟醚组患者术后MMSE评分于术后3 d基本恢复至术前水平，说明术中采用地氟醚进行麻醉维持对患者术后认知功能的改变可能较轻，认知功能恢复较快，术后7 d时两组已无明显差异，谵妄例数也无明显差异，但地氟醚组患者的满意度明显高于腰硬联合组，全身麻醉患者舒适度较高，紧张情绪较少，术后对术中手术操作无记忆，患者更愿意接受。

本研究也存在一些不足之处：本研究为单中心、小样本研究，只对患者术后7 d的认知功能进行评估，未对患者进行长期随访，无法明确地氟醚静吸复合全身麻醉对患者远期认知功能的影响。另外，本研究术中未对患者进行区域脑氧饱和度监测，故无法评价患者MMSE的下降与脑组织灌注的相关性。

综上所述，老年人行全髋关节置换术，使用地氟醚静吸复合全麻与腰硬联合麻醉相比，对POCD的影响无明显差别，若考虑患者舒适度及满意度则更推荐地氟醚静吸复合全身麻醉。