四黄膏联合甲钴胺治疗0-1级糖尿病足临床疗效的研究

侯世佳，肖 艳，刘宏旭

(乌鲁木齐市中医医院内分泌科，乌鲁木齐 830000)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是指糖尿病患者与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏[1]。全球15%糖尿病患者在其生活的某一时间发生过足溃疡或坏疽，DF的溃疡分为缺血性、神经性或神经-缺血性[2]，其早期临床症状的特点为下肢远端出现烧灼样疼、针刺样感觉、并且常在夜间加重，足背动脉搏动减弱，足部皮肤温度降低等，如继续发展则会出现足部皮肤变黑、组织的溃烂、感染以及坏疽[3]。我国是糖尿病大国，加之新疆地处我国西北地区，地域偏远，气候严寒，温差较大，饮食肥甘厚味等原因,DF发病率较高，若DF长期不能愈合,患者则易出现感染扩散、死亡等可能[4]。这不仅严重影响患者的劳动生产能力和生活质量，也给患者的家庭和当地政府带来巨大的经济负担和社会压力。因此对DF早期的预防及治疗已迫在眉睫。目前临床上对于糖尿病足的治疗方法主要为控制血糖、改善微循环、营养支持、减压、清创、新型伤口敷料、血管重建、激光、介入、中医外科综合治疗等多种治疗措施[5-8]。四黄膏是乌鲁木齐市中医医院院内制剂，具有消肿止痛、活血逐瘀、祛腐生肌的功效，本研究采用四黄膏联合甲钴胺治疗0-1级糖尿病足患者，并对临床疗效进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月-11月在乌鲁木齐市中医医院内分泌科收治的0-1级糖尿病足患者70例，其中男性38人，女性32人，年龄45～68岁，按照随机数字表法，将患者随机分为治疗组35例，对照组35例，因治疗过程中每组各脱落2例，最终治疗组33例，对照组33例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[1]糖尿病足(DF)诊断标准(Wagner0-1级DF)：(1)糖尿病患者有下肢肢端血管病变和(或)神经病变和(或)合并感染者；(2)糖尿病患者下肢肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现、体征，并符合0～1级糖尿病足标准者(依照糖尿病足Wagner分级法，0级DF是指目前没有溃疡，但有发生足溃疡的危险原因存在，1级DF是指足皮肤表面溃疡，临床上无感染，突出表现为神经性溃疡)；(3)踝肱比小于0.9以下者；(4)经彩超检查，结果提示下肢肢端血管变细，而造成血流量减少造成缺血或坏疽者；(5)行血管造影检查，CTA、MRA提示血管管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者；(6)电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变者；(7)X线检查，可见骨质疏松脱钙、骨质破坏、骨髓炎或关节病变、手足畸形及Charcot关节等改变者。具备(1)(2)条，并结合(3)～(7)条中任何1条即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准[9-10]主症：足趾麻木疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇性跋行等；次症：神疲乏力、口渴喜饮、面色苍白、爪甲不荣；舌脉：舌暗红或有瘀斑，苔白，脉沉细涩。符合主症3条以上加舌脉即可确诊。

1.3 纳入与排除标准[11]

1.3.1 纳入标准 (1)符合上述糖尿病足0-1级西医及中医诊断标准的患者；(2)年龄在75岁以下；(3)2周内未口服及外敷任何其他中药的患者；(4)知情并自愿签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 (1)有血栓闭塞性脉管炎、椎间盘病变、雷诺病、足部溃疡、严重的足部软组织感染、下肢骨关节损伤患者及下肢其他神经病变等疾病患者；(2)心功能不全(NYHA分级为Ⅲ/Ⅳ级)、肝肾功能不全(转氨酶>正常值上限的2.5倍；血肌酐(男性≥133 μmol/L，女性≥124 μmol/L)者、恶性肿瘤等严重疾病患者、精神病患者及其它疾病引起急性血糖升高的患者；(3)过敏体质者；(4)怀孕期以及哺乳期妇女；(5)不能坚持敷药者。

1.4 方法

1.4.1 基础治疗方法 入选的患者根据个体血糖情况调整或不调整降糖方案(如需调整则调整口服药物和/或胰岛素的种类或者剂量)，血糖目标：空腹血糖>7 mmol/L，餐后2 h血糖>10 mmol/L；如患者血糖控制已达标者，则目前降糖方案不变；如患者血糖控制不理想，则需要调整降糖方案使其血糖达标。

1.4.2 对照组治疗方法 患者口服甲钴胺片，0.5 mg/次，3次/d，患者足部皮肤有溃疡或创面者，用碘伏棉球对足部溃疡部位进行消毒，1次/d，连续治疗8周。

1.4.3 治疗组治疗方法 患者在对照组治疗的基础上，用碘伏棉球对足部溃疡部位进行消毒，涂抹四黄膏，厚度约1 mm，用纱布宽松包扎，1次/d，连续治疗8周。

1.5 观察指标与疗效评定标准

1.5.1 踝肱比(ABI)和趾肱比(TBI)的测定 患者安静平卧10～15 min后，用血压计分别测定上臂肱动脉收缩压、下肢胫后动脉收缩压及足背动脉收缩压，计算踝肱比和趾肱比。踝肱比为下肢胫后动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，趾肱比为足背动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值。

1.5.2 中医证候积分的评分方法[10]患者肢端发凉、肢端皮色、气短懒言、口渴喜饮、肢体麻木、肢体疼痛、足部皮肤表面溃疡、神疲乏力8个方面症状，每个症状由无到重分为0、2、4、6分，分别计算2组患者治疗前后中医证候积分。

1.5.3 西医TCSS临床评分的方法[11](1)症状分：疼痛(包括 灼痛)、麻木(包括冻僵)、针刺感、无力、平衡失调及上肢相似症状，每项1分，共计6分。(2)反射分：左右膝反射，左右踝反射。共8分，不存在2分，减弱1分，存在0分。(3)感觉试验分：针刺感觉、温度、触压觉、振动觉、位置觉，共5分，不存在1分，存在0分。分别计算2组患者治疗前后总分。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后ABI比较与同组治疗前比较，2组患者治疗后ABI均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后ABI升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后ABI比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05； 与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.2 2组患者治疗前后TBI比较与同组治疗前比较，2组患者治疗后TBI均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后TBI升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后TBI比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.3 2组患者治疗前后西医TCSS评分比较与同组治疗前比较，2组患者治疗后西医多伦多临床评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后西医TCSS临床评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后西医TCSS评分比较/分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较与同组治疗前比较，2组患者治疗后中医证候积分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后中医证候积分降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后中医证候积分比较/分

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

本研究显示患者治疗后踝肱比及趾肱比均有所的改善，治疗组改善情况优于对照组。四黄膏具有消肿止痛、活血逐瘀、祛腐生肌的功效，大黄可以改善局部组织的血液循环，降低血液粘稠度，抑制微小血栓的形成[12]，黄连具有抗菌、降低血糖、改善外周神经传导作用[13-14]，黄柏能降低糖基化终末化产物(AGEs)，促进血管再生,改善局部微循环，促进无溃疡创面的愈合[15-16]，方中其余中药也具有活血化瘀、扩张血管壁的作用[17-18]。治疗组对中医症状的改善程度优于对照组，在各项中医症状中，改善最多的症状为肢体发凉及刺痛。患者足部血脉瘀阻，血瘀则肢体经筋脉络失养，并且瘀血留滞经筋脉络，阻碍各级脉络的通畅[19]，使得肢体末端无法得温煦滋养，四肢不温，四黄膏局部用药活血通络、化瘀止痛，尤其是三黄及三七均能够活血化瘀，使得脉络通畅，增加局部的血供，经筋脉络得以温煦及滋养，通则不痛，故发凉及刺痛症状缓解明显[20]。在中医症状总体改善中，仍有部分患者无效，考虑患者消渴日久，脾肾气虚，四肢脉络闭阻致经筋脉失养日久，四黄膏局部用药局部用药药力较弱，不能有效通畅血脉。四黄膏联合甲钴胺四黄膏联合甲钴胺对0-1级糖尿病足具有良好的临床疗效，临床未见明显不良反应，安全性较高，值得在临床上进一步推广。