重症俯卧位机械通气患者早期肠内营养策略研究

刘 红，刘红娟，刘 巧，刘 丹

(陕西省西安市第一医院1重症医学科，2心四病区，3骨科，西安 710000)

重症机械通气患者采用合适的俯卧位，对于减少因卧床引起的并发症、改善氧合作用、提高临床疗效有非常明显的作用，对顽固性低氧血症的具有挽救性的治疗作用[1]。早期肠内营养是有创机械通气危重病人护理的重要组成部分[2]。但是，由于危重病人的早期对肠内营养(Enteral Nutrition，EN)耐受性差，早期EN往往会增加胃轻瘫风险，出现胃排空延迟、胃残留量增加、胃食管反流、呕吐、误吸和呼吸机相关性肺炎等并发症[3]。有研究表明，机械通气患者床头抬高45°有助于胃内容物的排空，从而减少上述并发症的发生[4]。同时也有报道使用红霉素来治疗机械通气患者对EN的不耐受取得了较好的疗效[5]。本研究通过使用红霉素作为促动力剂，同时升高床头，旨在探讨对俯卧位通气患者早期肠内营养的干预效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2018年2-10月在西安市第一医院ICU住院的重症患者72例，采用随机数字表法分为对照组34例，试验组38例。 两组患者年龄、性别、体重、俯卧位的平均长度、入院诊断和EN不耐受的风险因素差异无统计学意义(P>0.05)。机械通气平均持续时间、平均ICU停留时间、平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：接受气管内机械通气，EN在开始气管内机械通气后48 h内通过鼻胃管并开始俯卧位。排除标准：食管或胃手术史；急性腹部疾病；在开始EN之前48 h内使用过胃动力药；通过空肠造口术或胃造口术给与肠内营养者；孕妇。向患者详细解释研究方案，患者完全知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

注：*表示在为期5 d的研究期间，每例患者在俯卧位所花费的平均时间。**表示在为期5 d的研究期间记录的最高血糖水平。

1.3 研究方法

1.3.1 机械通气和体位维持方案 严重低氧血症患者接受气管内机械通气和间歇性俯卧位治疗。潮气量设定为6～8 mL/kg，如果需要，使用呼气末正压(PEEP)。调节潮气量和PEEP以使吸气平台压力保持在30 cmH2O以下[6]。如果PaO2/FiO2<150(FiO2<0.6和PEEP<10 cmH2O)保持4 h，则开始转为俯卧位，每维持俯卧位2 h改仰卧位1次，保持15 min后再返回俯卧位。

1.3.2 EN方案 所有患者在气管内机械通气开始后，24 h内开始EN和采取俯卧位。设定能量供应目标量是20～25 kcal·kg-1· d-1。由护士将瑞能○R肠内营养乳剂(TPF-T)插入硅酮14-Fr鼻胃管，输液泵将EN液注入管中。每天在床边通过胸部X光检查管的尖端是否在胃中。通过测量残余胃体积和记录呕吐量来评估EN的耐受性。呕吐物应包括在口咽或口外收集到的胃内容物(包括饮食反流)。但牙齿和口腔护理过程中产生的呕吐物不计算在内。通过用50 mL注射器抽吸鼻胃管，以6 h间隔(早上6∶00，中午12∶00，下午18∶00和午夜24∶00)测量残余胃体积。除非吸管超过250 mL，否则将吸出物送回患者体内。

1.3.3 对照组干预方法 按中华医学会重症医学分会推荐的常规方式[7]实施EN，从小剂量开始逐渐增加至目标供应热量20～25 kcal/kg，开始肠内营养时先以25 mL/h的速率经鼻胃管泵入肠内营养剂，每6 小时监测1次胃残余量，如果胃残余量≤100 mL，则输注速度就增加20 mL/h；如果100 mL<胃残余量≤200 mL，则维持原输注速率；如果胃残余量连续2 次(含)以上>200 mL，则暂时停止输注或降低输注速率。

1.3.4 试验组干预方法 按20～25 kcal/kg计算患者每天能量需求量。EN实施方式：(1)根据每天肠内营养剂总量，计算平均输注速度。如患者营养剂需求量为1 500 mL/d，则输注速度为62.5 mL/h。如患者接受400 mL 营养剂后因不耐受或其他原因暂停EN，若剩余9 h，则依据剩余量和剩余时间重新调整输注速率为122 mL/h(即1 100 mL/9 h)。第2 天输注速率重新从62.5 mL/h 开始，最大的EN输注速率是150 mL/h[8]。(2)在开始肠内营养时即给予红霉素(每6小时静脉滴注250 mg)，直到最后一次转回仰卧位后6 h；(3)开始俯卧位后床头抬高45°。

两组所有患者均接受各自疾病的基本治疗，并通过连续静脉输注给予咪达唑仑和芬太尼镇静剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂用于预防应激性溃疡。

1.3.5 观察指标比较 两组患者每日肠内营养液摄入量、胃残留量、呼吸机相关性肺炎发生率、对EN的不耐受(呕吐和/或胃残留量>250 mL)发生率。

1.4 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP))的诊断标准[9]患者接受有创机械通气48 h后或脱机拔管48 h内，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。同时又满足以下至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

2 结果

2.1 两组患者每日肠内营养液摄入量的比较与对照组比较，试验组的每日EN摄入量从第2天开始就有显著增加，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，且随着时间的延长，EN量逐渐增加。结果见表2。

表2 两组患者每日肠内营养液摄入量的比较 [mL,M(P25～P75)]

2.2 两组患者胃残留量的比较与对照组比较,从第3天开始，试验组的每日胃残留量降低具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者对EN不耐受情况的比较对照组对EN不耐受共发生24例(70.5%)，试验组共发生17例(44.7%)，两组差异具有统计学意义(P=0.026)。20例(58.8%)对照组患者和13例(34.2%)试验组患者胃残留>250 mL/6 h，两组差异具有统计学意义(P=0.036)。12例(35.0%)对照组患者和12例(31.6%)试验组患者中发现呕吐，两组差异无统计学意义(P=0.772)。 见表4。

2.4 两组患者VAP发生率的比较对照组发生10例(29.4%)VAP,试验组发生9例(23.6%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.037,P=0.787)。

表3 两组患者胃残留量的比较[mL,M(P25～P75)]

表4 两组患者对EN不耐受例数比较(n/%)

3 讨论

俯卧位和早期EN已被推荐用于气管内机械通气治疗的重症患者[10]。但是患者对EN的不耐受会导致营养液的摄入不足，从而导致营养液摄入量减少、患者呕吐，进而导致营养不良、免疫功能下降等不利影响[11]。俯卧位进行机械通气治疗的患者进食不耐受的风险增加。有研究表明，82%的患者在俯卧位时不能耐受EN，与仰卧位患者相比，每日喂养量较低[12]。因此积极探索重症俯卧位机械通气患者EN方法具有重要意义。本研究发现在接受气管内机械通气的俯卧位患者中，使用红霉素作为促动力剂，可增加营养液输送速率，同时并升高床头，可以有效改善肠内营养液的输送，减少对EN不耐受，降低胃残留量，而不增加呼吸机相关肺炎的风险。

红霉素和甲氧氯普胺对胃肠道发挥多种促动力作用，目前是治疗胃动力受损和EN不耐受的一线促动力药[13]。然而，甲氧氯普胺的疗效仍存在争议。红霉素治疗EN不耐受的疗效优于甲氧氯普胺。红霉素用于治疗糖尿病患者胃轻瘫或肾功能衰竭和对EN耐受不良的危重病人已被广泛接受[14]。除了预防性使用红霉素，本研究方案还包括将床倾斜45°。在接受气管内机械通气的危重病人中，经常会发生胃食管反流从而抑制食管运动，反流物吸入增加了呼吸机性肺炎的风险。胃食管反流增加是由于存在鼻胃管或鼻空肠管，胃压升高和平卧位。俯卧位并且床头抬高可降低胃食管反流、胃内容物吸入和呼吸机相关性肺炎[15]。在俯卧位，头部的抬高必须通过倾斜整个病床来实现，因为只抬高床的头部会导致患者脊柱过度伸展。谢碧芳等[16]对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者俯卧位通气时肠内营养情况进行回顾性分析，认为对于有胃潴留或EN不达标的ARDS 患者需要行俯卧位治疗，采取幽门后置管的方法，可以改善患者的症状，由于本研究与其采用的干预方法不一样，无法进行对比分析。

本研究所采用的营养液摄入量增大，但试验组呕吐或呼吸机相关性肺炎例数没有增加。这一结果表明本研究所采取的干预具有预防作用，可改善胃排空，降低胃食管反流、呕吐和肺炎的风险。本研究中呼吸机相关性肺炎的发生率与以往类似研究相近[17]。

本研究表明，包括俯卧位头部抬高、EN速率增加和预防性红霉素，可以在不增加呕吐和呼吸机相关性肺炎的情况下提高患者对EN的耐受性，使患者摄入足量的营养液。这对于改善俯卧位重症患者的营养状况、减轻并发症具有重要的意义。本研究结果尚需要更大样本量、多中心的研究加以证实。