54例剖宫产术中自体回输血的安全性分析

赵骏达，梁凌云，殷 艳

(新疆医科大学第一附属医院1妇科，2产科，乌鲁木齐 830054)

术中自体回输血技术已经成熟地应用于肝脏外科、心脏血管外科(体外循环和胸腹动脉瘤手术)、急诊创伤外科、骨科及器官移植等手术,但是产科医生对术中自体回输血的安全性存有质疑，考虑到羊水污染和母体胎儿溶血等可能，一直未广泛应用于临床。目前有关产科术中回输血的文献报道很少。近几年，血液回输机技术显著进步，由于有了白细胞过滤装置，能有效除去多种羊水成分，包括胎儿球蛋白、滋养层组织和碎屑等，可以减少羊水栓塞的发生。新疆医科大学第一附属医院开展此项技术已经6年，累积了54份相关病例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年7月-2017年2月，在新疆医科大学第一附属医院产科剖宫产术中行自体血液回输的患者共54例，其中48例为凶险性前置胎盘(前置胎盘并植入)导致产后出血，6例为子宫收缩乏力导致产后出血。术中出血量2 000～8 000 mL，自体回输血量≥1 500 mL的患者35例，<1 500 mL的患者19例。

1.2 术中失血量估计方法术中用便携式血红蛋白测定仪动态监测患者血红蛋白(Hb)。术中出血量(mL)=血液回收机处理液体积(mL)-使用肝素抗凝液体积(mL)-手术台上使用的冲洗液体积(mL)+[沾有血液的纱布垫重量(g)-干纱布垫重量(g)]÷1.055(g/mL)。

1.3 术中血液回输的指征根据2009AAGBI指南制定的术中血液回输使用指征：估计失血量>1 000 mL或者>血容量的20%[1]。

1.4 血液回输方法采用德国Fresenius C.A.T.S自体血连续回输系统设备。全血吸管滴壶连接到抗凝剂，并用抗凝剂200 mL预充，安装AT1装置进行灌注和清洗，清洗过的红细胞全部排入回输袋，一次洗血过程仅需5～6 min。

1.5 观察指标术前24 h及术后24h常规检测血常规[白细胞(WBC)、中性粒细胞(N)、血小板(PLT)]、电解质[血清钾(K+)、钙(Ca++)、镁(Mg++)]及凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)]。48例凶险性前置胎盘患者术前24h及术后24h检测炎性反应指标白介素(IL-6、IL-10)和肿瘤坏死因子(TNF-α)。

2 结果

2.1 一般情况54例剖宫产患者术中出血量为2 000～8 000 mL，均行自体回输血，其中41例患者因出血量超过3 000 mL，输注了同型异体悬浮红细胞、血浆或血小板。54例均无羊水栓塞和死亡发生，均痊愈出院。

2.2 血常规、凝血功能及电解质的检测结果与术前24 h比较，患者术后24 h的K+、WBC和N升高(P<0.05)；与术前24 h和自体回输血量<1 500 mL比较，自体回输血量≥1 500 mL患者凝血功能和电解质的相关指标升高或降低(P<0.05)，见表1。

表1 自体血回输前后血常规、凝血功能及电解质的变化

注： 与术前24 h比较，*P<0.05； 与术前24 h和自体回输血量<1 500 mL比较，**P<0.05。

2.3 炎性反应的检测结果48例凶险性前置胎盘患者中自体回输血量<1 500 mL患者16例，≥1 500 mL患者32例，于术前24 h和术后24 h检测炎性反应指标白介素IL-6和IL-10、肿瘤坏死因子TNF-α，结果见表2。

2.4 细菌培养结果所有经过回输的自体血液经抽取后送细菌培养加药敏，结果显示均无细菌生长。

表2 自体血回输前后炎症反应指标的变化

注：与术前24 h比较，*P<0.05。

3 讨论

自体血回输是将患者术中、术后出血或体腔积血经回收、过滤、离心、洗涤后再回输给患者。最早在1818年始于英国,1970年美国生产了第一台自体输血仪AT1S00，标志着现代血液回收纪元的开始。由于自体血回输通常不需配型及疾病检验，避免了这些操作过程中可能出现的失误，而且几乎可以避免异体输血导致的发热、过敏、溶血及移植物抗宿主反应，所以在外科已经广泛应用。

产科中的产后出血是指胎儿娩出24 h内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1 000mL，大多数发生在产后2 h内，是我国孕产妇死亡最主要的原因。近年来，随着凶险性前置胎盘患者的增多，剖宫产时大出血的发生率呈明显上升趋势[2]，输血治疗成为抢救患者不可替代的治疗手段，但由于血源紧张等问题日益突出，尤其Rh D阴性患者寻找血源十分困难，越来越多的业界人士呼吁产科剖宫产术中大出血时自体血回输[3]。

自体血回输可以显著改善患者的预后[4]。此外，对于急症患者，冰冻红细胞融化洗涤需要时间，可能延误输血时机；而对于择期手术患者，术前可以备血，但是当术中不需要输血时，可能导致血源浪费，因此术中自体输血可以减少异体血量的应用以及争取备血的时间。并且随着血液回输技术的显著进步[5]，增加了白细胞过滤装置，能有效除去多种羊水成分，包括胎儿球蛋白、滋养层组织和碎屑等，可以降低产科羊水栓塞的发生。

本研究通过对比剖宫产术时自体回输血患者输血前后血常规、凝血功能和炎性因子的变化，证明剖宫产术中自体回输血对机体会产生一定的影响，但仍然安全有效。本研究结果显示，当自体回输血量<1 500 mLl时，仅血清K+水平显著升高；当自体回输血量≥1 500 mL时，血清K+进一步升高，有潜在代谢性酸中毒风险，且会导致低钙和低镁血症。因此大量输注回收血时需注意监测患者的PH值和电解质变化，控制负压吸引在100～150 mmHg左右，减少红细胞破坏致高钾血症，且术中应及时补充 Ca++。

本研究显示，自体血回输后血小板减少有统计学意义，尤其在大量输血时更加明显；凝血功能指标PT、APTT、TT在回输量≥1 500 mL时显著延长，考虑与清洗离心过程中丢失大量的血浆蛋白、凝血因子和血小板，及回收时应用肝素抗凝有关，也可能与出血及创伤导致的血小板活化等消耗增加有关[6-7]。因此，建议剖宫产术中大量回输自体血时，补充新鲜冷冻血浆、PLT或凝血因子，以免发生凝血障碍，造成术后大量渗血。

回收的血液中包含脂肪微粒、组织碎屑和微聚体等有形物质，洗涤过程不能完全清除上述有害成分。而且在回收、洗涤、过滤过程中还可以引起血液中细胞成分的破坏，导致补体级联反应、WBC和PLT的激活。理论上讲，自体回输血可能促进炎症介质的产生和释放，从而加重患者的全身炎症反应[8]，IL-6、IL-10和TNF-α是反应体内早期炎性损伤和全身炎症反应严重程度的公认标记物[9]。本研究显示，剖宫产术中自体回输血患者的WBC、IL-6、 IL-10和TNF-α浓度均升高，但并不增高患者的感染率，此结果与Posacioglu等[10]在冠脉搭桥手术中的发现一致。患者自体回输血后WBC显著升高，但是回输血量≥1 500 mL组与<1 500 mL组比较WBC无升高，提示使用自体血液过滤器可以降低机体WBC的数量。

在临床用血日益增多、血源日趋紧张的今天，异体输血可能带来不良反应和传染性疾病，自体血回输不仅可以减轻供血困难，而且可以有效避免产科羊水栓塞和菌血症的发生，本研究提示自体血回输是一种安全、快速、有效的血液保护方法，值得临床推广。但是当输血量≥1 500 mL以上时，机体的各项指标均发生了不利的改变，今后将进一步研究自体血回输对机体的影响及其防治方法。