新型Pul-Stent支架在姑息性右心室-肺动脉连接术后肺动脉狭窄中的应用

万俊义 张戈军 潘湘斌 李守军 高华伟

肺动脉闭锁合并室间隔缺损是一种复杂的发绀型先天性心脏病，该病的发生率在所有的先天性心脏病中占2.5%～3.4%［1-2］。姑息性右心室-肺动脉连接术（Sano分流术）是治疗肺动脉闭锁常用治疗方法之一，与Blalock-Taussig（B-T）体肺分流术相比，具有生理波动性血流，便于同期行肺动脉融合及成形等优点，尤其是术后可采用介入方法干预肺动脉狭窄，避免再次外科手术。2014年8月至2015年6月，阜外医院应用新型Pul-Stent支架置入术治疗了9例Sano分流术后肺动脉狭窄患儿，取得良好的疗效，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年8月至2015年6月阜外医院9例肺动脉闭锁合并室间隔缺损行Sano分流术后肺动脉狭窄的患儿，行新型Pul-Stent支架置入术。所有患儿于术前均经体格检查、心电图、X线胸片、经胸超声心动图及心血管造影检查，诊断为肺动脉闭锁合并室间隔缺损。

1.2 研究方法

1.2.1 介入材料 本研究所用新型Pul-Stent支架由北京迈迪顶峰公司提供，该支架为非预装的钴基合金半开环支架，分为S、M、L三类，可分次扩张，最大扩张直径分别为12 mm、16 mm、22 mm，每一类支架长度有15 mm、20 mm、25 mm、30 mm、35 mm、40 mm等规格。球囊扩张选用Z-Med Ⅱ球囊（NuMed，美国）。支架输送鞘管选用Mullins输送长鞘（Cook，美国）。

1.2.2 介入治疗方法 所有患儿均在全身麻醉、气管插管下，穿刺股静脉或股动静脉并肝素化（100 U/ kg），行常规左、右心导管检查，术中持续监测主动脉压力，测右心室、肺动脉、左右肺动脉压力，计算跨狭窄段压力阶差。行右心室和（或）主肺动脉、左肺动脉或右肺动脉造影等，判断病变的位置和狭窄的程度，测量狭窄段直径、长度及临近狭窄处血管直径。造影后再根据每一病变的特点选择支架型号，球囊导管直径以临近狭窄处血管直径决定，支架长度根据狭窄长度决定。肺动脉重度狭窄的患儿首选较小直径Admiral Xtreme球囊进行预扩张，使长鞘管能够顺利沿加硬导丝通过狭窄段，再将装载了支架的球囊导管沿加硬导丝通过长鞘管穿过狭窄段。手推对比剂进行定位，准确定位后扩张球囊导管使支架扩张，置入支架后重复测压及造影评价疗效。用于评价肺动脉闭锁是行根治术还是姑息手术的重要指标，计算McGoon比值。McGoon比值=（R-PAD+L-PAD）/AD（注：R-PAD，右肺动脉在肺段动脉分支前的直径；L-PAD，左肺动脉在肺段动脉分支前的直径；AD，膈肌平面降主动脉直径）。McGoon 比值＞1.2可行根治术。

常规给予抗生素预防感染，术后给予低分子肝素钙 0.1 ml/10 kg、每12 h 1次，共2次；手术当日至术后6个月给予阿司匹林3～5 mg/kg，每日1次。

1.3 随访

术后1个月、3个月、6个月及12个月常规行心电图、超声心动图及正侧位X线胸片，6个月复查同时行CT或心血管造影检查观察支架有无移位、断裂、塌陷或再狭窄，肺动脉发育情况有无达到根治手术的标准。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行数据处理。正态分布计量资料用（±s）表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布计量资料用中位数（最小值，最大值）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿基本情况

9例患儿中男5例，女4例；年龄4（1，9）岁；体重9～25（15.1±4.9）kg（表1）。所有患儿于术前均经体格检查、心电图、X线胸片、经胸超声心动图及心血管造影检查，诊断为肺动脉闭锁合并室间隔缺损，McGoon比值平均（0.9±0.2），Sano分流术后至新型Put-Stent支架置入时间平均（2.3±1.2）年。

2.2 患儿术中支架置入情况

9例患儿于左肺动脉或右肺动脉狭窄处各成功置入1枚支架，其中3例置入左肺动脉，6例置入右肺动脉。共置入9枚支架，包括S型支架5枚，M型支架4枚。5例为经导管股静脉入径行支架置入术（图1为病例2造影示右肺动脉起始部狭窄，经皮置入型号M30 Pul-Stent支架1枚）；4例为镶嵌治疗，外科术中于肺动脉狭窄处置入支架，其中2例同期完成肺动脉闭锁根治术（图2为病例3左肺动脉极重度狭窄，多次尝试造影导管无法通过狭窄段，外科术中于左肺动脉狭窄处成功置入Pul-Stent支架1枚）。

表1 患者基本情况

图1 右肺动脉置入Pul-Stent支架前后造影图（病例2，男6岁，19 kg） A.造影示右肺动脉起始部狭窄；B.经皮置入型号M30 Pul-Stent支架1枚

图2 外科术中左肺动脉置入Pul-Stent支架前后造影图（病例3，女2岁，12 kg） A.造影示左肺动脉起始部极重度狭窄；B.外科术中置入型号S30 Pul-Stent支架1枚

2.3 患儿支架置入前后心导管检查情况

支架置入后，肺动脉狭窄处内径由术前（3.0±1.4）mm增加至（8.8±1.4）mm（P＜0.001），跨狭窄处压力阶差由术前（73.2±21.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（36.1±18.8）mmHg（P＜0.001），右心室收缩压/主动脉收缩压比值由术前（0.7±0.2）降为（0.4±0.2）（P＜0.001），差异均有统计学意义。

2.4 患儿术中并发症

本组病例中1例（病例7）球囊破裂，可能与球囊选择过短、球囊过度扩张有关；未发生支架移位、断裂、塌陷、支架球囊分离等并发症。

2.5 随访情况

术后当日及次日X线胸片及超声心动图检查未见支架移位，经胸超声心动图显示支架通畅。随访3（3，4）年，术后患儿日常活动量明显增加。无再狭窄、栓塞及心内膜炎等并发症发生，也未发现有支架移位、支架断裂等需外科干预者。8例（8/9）行Ⅱ期肺动脉闭锁根治术，另1例（病例1）外管道再狭窄重新更换。

3 讨论

肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者中，除了部分固有肺动脉发育良好可以考虑Ⅰ期行根治术以外，多数患者需要先接受姑息性减轻症状手术，以达到促进肺血管发育，缓解发绀的目的［3］。常用的姑息性手术主要包括改良Blalock-Taussig（B-T）分流术、Sano分流术及中央分流术。Sano分流术优点是可以提供生理性波动血流，便于同期行肺动脉成形，并且术后可采用介入方法处理肺动脉狭窄，避免再次外科手术。

Sano分流术后残余肺动脉狭窄的患者需要再次干预，手术处理肺动脉狭窄的风险高、并发症多。介入治疗（球囊扩张及支架置入）外科术后残余肺动脉狭窄避免多次开胸的风险。单纯球囊扩张术虽已常规用于改善肺动脉狭窄，但对于长段的肺动脉狭窄或多发肺动脉分支狭窄效果欠佳，同时由于血管壁的弹性回缩，再狭窄发生率高［4］。自1991年O’Laughlin等［5］报道首例支架置入术成功应用于肺动脉狭窄的患者以来，支架置入术已成为治疗肺动脉狭窄的首选方法［6-8］。

新型Pul-Stent支架是一种专门设计用于肺动脉狭窄的钴基合金、激光切割支架，具有良好的生物相容性、足够的径向支撑强度、良好的显影性能特点；相对于闭环设计的Palmaz支架、CP支架，采用半开环设计的Pul-Stent支架具有良好的柔顺性、较小的轴向缩短率，有利于术中定位及释放［9-10］。肺动脉支架置入术避免了开胸手术，具有创伤小、术后恢复快、疗效好等优点。但是，肺动脉闭锁合并室间隔缺损患者Sano分流术后肺动脉狭窄的位置、形态及长度各不相同，且多为低龄、低体重患儿，故肺动脉支架置入术具有一定难度和挑战性。对于低龄、低体重患儿，如果存在外周血管通路受限、难以通过的严重肺动脉狭窄或合并需要外科手术处理的病变时，可通过镶嵌治疗的模式置入肺动脉支架。外科手术同时进行肺动脉支架置入术将有助于缩短体外循环时间，同时减少了手术风险［11-12］。本研究有4例患儿镶嵌治疗于外科术中置入支架，其中1例极重度肺动脉狭窄，导管难以通过，1例球囊破裂，另2例置入支架同时完成Ⅱ期根治术。

肺动脉支架置入术常见的并发症为支架移位、球囊破裂、支架再狭窄、血栓及动脉瘤的形成、肺动脉的破裂、肺水肿等［6-7，13］。支架移位可发生在输送过程中、球囊扩张时、球囊及导丝回撤时各个阶段，因而操作过程中要注意每个细节。本组有1例球囊破裂，主要原因是球囊选择过短及球囊过度扩张所致。为了减少并发症的发生，需要术中反复造影明确肺动脉狭窄周围的解剖结构，综合分析选择合适的输送鞘、球囊及支架。球囊扩张时，避免采用过高的压力过度扩张或不对称地扩张支架。

总之，作为一种专门设计用于肺动脉狭窄的支架，Pul-Stent支架置入技术应用于外科术后肺动脉狭窄安全且有效、操作简便，并可促进肺动脉的发育。