《2019年欧洲心脏病学会慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》——聚焦生活方式和药物治疗

臧雁翔 李为民

冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）在急性事件发生之前常常是“慢性”而“稳定”的，但潜在的疾病状态并不“稳定”，典型表现为斑块破裂或糜烂造成急性动脉栓塞。因此，根据CAD自然病程，2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布了《2019年ESC慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）诊断和管理指南》（以下简称《2019年CCS指南》）［1］， 将其分为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和CCS。《2019年CCS指南》更新了CCS药物治疗方案，增加了对于某些新型治疗药物的推荐，同时强调了生活方式干预。本文主要对《2019年CCS指南》生活方式干预和药物治疗进行解读。

1 CCS定义

CCS指除急性冠状动脉栓塞造成的ACS外CAD各动态演变阶段，临床上确诊或疑似CCS的情况，包括：（1）稳定型心绞痛和（或）呼吸困难患者并疑似冠心病；（2）新发心力衰竭或左心室功能障碍患者并疑似冠心病；（3）ACS患者无症状或症状稳定＜1年，或近期行血运重建者；（4）初次诊断或血运重建术后1年以上患者；（5）心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变；（6）筛查时检测到无症状CAD患者。

在概念上除包含“稳定型心绞痛”“缺血性心肌病”“隐匿性冠心病”外，血管痉挛导致的心绞痛，即变异型心绞痛，被划分在CCS中，而并不是在ACS中。在《2013年ESC稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）管理指南》（以下简称《2013年SCAD指南》）［2］中已经将变异型心绞痛划归在SCAD中。

2 风险评估

《2019年CCS指南》认为，对于疑似CAD或新诊断CAD患者进行风险评估是治疗的基础（Ⅰ，B），尤其是高危CCS患者。CCS患者年心血管死亡率≥3%定义为高危，1%～2.9%定义为中危，＜1%定义为低危。高危且存在症状的CCS患者推荐冠状动脉造影联合血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）进行生理学评估，尤其是药物优化治疗后仍不能缓解症状患者（Ⅰ，A）。对于症状轻微或无症状CCS患者，若非侵入性评估手段提示高危，推荐冠状动脉造影联合FFR进行生理学评估（Ⅰ，A）。不同检查手段对于高危CCS患者定义见表1。

3 CCS生活方式干预

在合理药物治疗基础上增加生活方式干预、认识行为干预能够帮助CCS患者建立健康生活方式（Ⅰ，A）。《2019年CCS指南》推荐从以下三个方面对生活方式进行干预。

3.1 吸烟

戒烟使CCS患者死亡率降低36%，戒烟措施包括简短咨询、建议、行为干预和药物治疗（包括尼古丁替代治疗）。患者应避免被动吸烟（“二手烟”）。电子烟是目前流行的传统烟草替代品，但其并不是无危害的，新型电子烟尼古丁含量更高且释放其他成分。第一代电子烟戒烟效果有限，但一项大型临床试验显示，使用电子烟的吸烟者持续1年戒断率为18%，而尼古丁替代疗法持续戒断率为9.9%（OR1.83，95%CI1.30～2.58，P＜0.001）［3］。对于吸烟的CAD患者，《2019年CCS指南》推荐临床医师遵循“5 个A”法：询问吸烟情况（ask about smoking），戒烟建议（advise to quit），评估戒烟前准备情况（assess readiness to quit），协助戒烟（assist with smoking cessation），安排随访（arrange follow-up）。

表1 不同检查手段对于高危CCS患者定义

3.2 饮食与酒精

《2019年CCS指南》强调健康饮食方式，避免或减少精加工碳水化合物、红肉、乳制品和饱和脂肪摄入，应以水果、蔬菜、豆类、纤维、多不饱和脂肪、坚果和鱼为主。虽然轻中度酒精摄入量与心肌梗死风险并不相关，但是每周摄入酒精超过100 g与全因死亡以及其他心血管疾病死亡相关。因此，酒精摄入量需小于100 g/周或15 g/d。

3.3 体重和运动管理

肥胖者寿命更短，超重者易早发心血管疾病，而减轻体重能够降低不良事件发生率。计划性减轻体重需要健康饮食、能量限制和增加运动使体重指数降至25 kg/m2。运动作为一种“复方制剂”有益于降低心血管危险因素，增加心肌供氧，改善心肌循环。《2019年CCS指南》推荐CCS患者每周至少5 d保持30～60 min中等强度有氧运动。

4 CCS药物治疗

药物优化治疗是CAD治疗的基础，即使进行血运重建，药物治疗仍然对预后起着重要作用。

4.1 抗缺血药物

优化药物治疗是以患者最大的依从性和最小的不良事件发生率为标准并且有效控制症状和预防与CCS相关不良事件的治疗方式，但是并没有统一具体方案，需要个体化考虑。《2019年CCS指南》提出β阻滞药和钙离子通道阻滞药（calciam channel blockens，CCB）为一线治疗药物（Ⅰ，A），治疗2～4周需要再次评估抗心绞痛治疗效果（Ⅰ，C）。

患者使用β阻滞药和（或）非二氢吡啶类CCB的禁忌证或耐受性差时，推荐长效硝酸酯类药物为二线治疗方案（Ⅱa，B）。CCS患者不能耐受β阻滞药和（或）非二氢吡啶类CCB和长效硝酸酯类时，推荐尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪作为二线治疗方案（Ⅱa，B）。根据心率、血压和耐受性情况，在有些患者中推荐β阻滞药或CCB联合二线药物（尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪）为一线治疗方案（Ⅱb，B）。

4.2 改善预后药物

《2019年CCS指南》中抗血小板药物的种类、剂量和疗程的推荐与《2017年ESC/欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）冠心病双抗治疗指南》［4］无显著区别。对有高缺血、低出血风险患者推荐应用阿司匹林联合另一种抗栓药物为二级预防方案（Ⅱa，A），但是临床实践中，中高危患者二级预防治疗效果并不理想。2019年ESC公布了CLARIFY研究［5］随访5年结果，入组患者中心肌梗死病史和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病史患者超过半数，1/4患者既往有冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）史，患者血压、血脂达标率均不超过70%；中国亚组分析显示，多数患者心率未达标，提示使用β阻滞药未达到推荐剂量或最大耐受剂量。若评估后患者存在高危胃出血风险可以使用质子泵抑制药。《2019年CCS指南》中还涉及在ACS后病情稳定患者中应用低剂量利伐沙班。

已确诊冠心病患者属于高危心血管事件的人群，无论低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein chesterol，LDL-C）水平如何，都必须考虑他汀类药物治疗（Ⅰ，A）。《2019年CCS指南》将调脂目标仍定为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）或较基线降低50%，若不达标可加用其他调脂药物，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisint/kexin type9，PCSK9）抑制剂能够稳定调脂，将LDL-C降至1.3 mmol/L以下。《2019年ESC/欧洲动脉硬化学会（European Atherosclerosis Society，EAS）血脂异常管理指南》（以下简称《2019年血脂指南》）［6］认为，对于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerosis cardiovascular disease，ASCVD）极高危者，LDL-C治疗水平应低于1.4 mmol/L（40 mg/dl）。《2019年血脂指南》将ASCVD定义为既往ACS、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中以及外周血管疾病。虽然胆固醇水平越低其不良事件发生率越小，但是《2019年CCS指南》并未提出LDL-C＜1.4 mmol/L的概念，同时指出PCSK9抑制剂高昂的费用且暂无长期安全性证据。

对于心肌梗死后症状性心力衰竭或无症状左心功能下降患者，推荐应用血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）降低心力衰竭发病率和死亡率（Ⅰ，A），但《2019年CCS指南》中无关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibition，ARNI）的推荐。

5 CCS合并心房颤动（atrial fibrillation，AF）

目前没有特定针对PCI术后CCS合并AF的临床研究。围术期应尽量避免停用维生素K拮抗药，对于新型口服抗凝药，根据肾功能和治疗方案，可在择期PCI术前12～48 h停药。PCI术后接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的AF患者应用维生素K拮抗药需将国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在2.0～2.5，以提高维持INR在治疗范围内的时间（time in therapeutic range，TTR）＞70%。《2019年CCS指南》认为利伐沙班和达比加群的出血风险高于预防支架内血栓或缺血性卒中所带来的获益时可考虑降低剂量，利伐沙班由20 mg改为15 mg、每日1次，达比加群由150 mg改为110 mg、每日2次（Ⅱa，B）。

6 CCS合并糖尿病

CCS合并糖尿病患者需要将血压、LDL-C、糖化血红蛋白作为控制目标（Ⅰ，A），应用ACEI可以预防不良事件（Ⅰ，B）。《2019年CCS指南》推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter-2，SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂应用于糖尿病合并心血管疾病患者（Ⅰ，A）。2019年ESC公布了DAPA-HF研究［7］结果，SGLT2抑制剂达格列净无论其是否合并糖尿病，均可以降低心力衰竭患者心血管死亡或心力衰竭恶化风险。在《2019年CCS指南》中，因冠心病造成新发症状性心力衰竭或无症状左心室功能下降患者并无SGLT2抑制剂应用的相关建议或推荐。在今后指南中SGLT2抑制剂可能会作为CCS某一演变阶段药物治疗的Ⅰ类推荐药物。

CAD是动态动脉硬化过程，可以通过生活方式干预、药物治疗、血运重建降低冠状动脉斑块的积累和改变其功能状态。对于CAD患者，需要仔细评估病史，包括心绞痛症状的特征、心血管疾病的危险因素和表现，以及体格检查和实验室检查，以上步骤是诊断和治疗心血管疾病的关键。