腹腔镜巨脾切除术的临床体会(附38例报告)

李国光，卜 浩，谢阳云，成 伟，陈梅福

(湖南省人民医院，湖南师范大学附属第一医院胰腺疾病转化研究室，湖南 长沙，410002)

自1991年Delaitre等[1]完成了首例全腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)后，由于外科医生腹腔镜技术经验的积累及外科器械的进步，LS已成为脾血液相关系统疾病及正常大小脾脏的标准治疗方案。目前多种指南仍将巨脾列为腹腔镜手术的相对禁忌证。许多外科医生凭借高超的技术，不断挑战，成功完成多例LS[2-3]。本研究回顾性分析2014年1月至2019年1月我院收治的38例施行巨脾LS患者的临床资料，探讨LS的手术难度与技巧。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性描述性研究方法。收集2014年1月至2019年1月湖南省人民医院收治的38例施行LS患者的临床资料。本研究定义的巨脾纳入标准为：(1)血液性疾病或肝硬化导致的巨脾；(2)脾脏下极平脐或位于脐以下，或脾脏越过中线，经评估行可行LS；(3)临床病例资料完整。排除标准：(1)区域性门脉高压导致的巨脾；(2)真性红细胞增多症等导致的巨脾；(3)合并骨髓纤维化的巨脾；(4)经评估无法耐受LS；(5)临床病例资料不完整。38例患者符合纳入标准，其中男25例，女13例，平均(42.6±14.0)岁。38例患者中血液性疾病导致的巨脾8例，各类肝硬化导致的巨脾30例，其中肝炎后肝硬化25例，胆源性肝硬化1例，混合性肝硬化2例(1例为胆源性合并肝炎性、1例为酒精性合并血吸虫性)，酒精性肝硬化2例；9例术前合并消化道出血；肝功能均为Child-Pugh A级或B级。巨脾的诊断主要依据体格检查、彩色多普勒超声、CT、MRI等检查。手术主要器械：电视腹腔镜，自体血液回输系统。本研究通过我院医学伦理委员会批准。患者及家属术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者取仰卧分腿位。气管插管全麻成功后避开脐周曲张血管，于脐下数厘米正中线切口(或根据具体情况另行选择切口)建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。脐下切口穿刺10～12 mm Trocar作为观察孔，在腹腔镜直视下分别于右上腹及右侧中腹部穿刺Trocar(图1A)；探查腹腔及脾脏(图1B)，打开胃结肠韧带，显露胰腺体尾部及脾门，分离出脾动脉，套线结扎(图1C、图1D)。根据脾脏缩小情况，直视下于左侧中下腹部或左侧腰腹部穿刺1～2枚Trocar。采用“双主刀”模式进行操作，先离断部分或全部脾胃韧带，然后按逆时针方向依次松解脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带及剩下的脾胃，游离脾蒂，采用直线切割闭合器离断脾蒂(图1E)。将脾脏标本装入标本袋，适当延长左中下腹部切口，取出脾脏(图1F)，酌情进行自体血回输。行门奇断流术的患者继续进行后续操作。

图1 腹腔镜巨脾切除术(A：相对固定的观察孔、右上腹穿刺孔布局；B：探查腹腔及脾脏；C、D：脾动脉游离结扎；E：切割闭合器离断脾蒂；F：破碎取出的巨脾标本)

1.3 观察指标及评价标准 (1)手术及术后恢复情况：手术时间、术中出血量、术中自血回输例数、异体输血例数、术后并发症情况、术后住院时间。(2)病理学检查结果：脾脏病变性质。(3)随访及生存情况：贫血改善情况、有无再出血、术后有无门脉血栓。评价标准：术后并发症按照国际统一的诊断标准[4]。

1.4 随访 采用门诊方式进行术后随访，术后每周复查血常规至血小板连续恢复正常后3周，其后每3个月随访一次，包括贫血改善情况、术后血小板恢复正常时间、有无再出血、术后有无门脉血栓、有无肝功能衰竭。随访截至2019年7月。

2 结 果

38例患者均成功完成LS，其中19例加行门奇断流术，6例因合并胆囊结石同时行胆囊切除术。无一例开腹手术及围手术期死亡。手术时间140～430 min，平均(218±123)min；术中出血量30～1 500 mL，平均(260±268)mL，14例患者术中行自血回输，8例围手术期接受异体输血。术后首次肛门排气时间1～5 d，平均(2.6±1.2)d，术后恢复饮食时间1～4 d，平均(2.3±1.1)d；术后住院4～28 d，平均(11.7±4.9)d。术后3例(7.9%)发生并发症，1例生化漏，2例术后出血，其中1例为腹腔出血，1例为消化道出血，且合并肺部感染，患者均经保守治疗痊愈；未出现腹腔感染、胃结肠损伤、肝功能衰竭等严重并发症。

术前32例患者存在血小板偏低，平均(45±19)×109/L，术后血小板均恢复至正常(大于100×109/L)，恢复时间1～6 d，平均(2.8±1.5)d，且部分患者血小板持续上升大于正常范围，术后13例患者进行6～8周的抗凝治疗，抗凝药物为双嘧达莫。

术后病理示，30例患者为淤血性改变，8例为血液性疾病病理脾改变，无恶性病变。术后38例患者均获随访，随访6～12个月。患者贫血均显著改善，术后血小板恢复正常时间1～6 d，平均(2.8±1.5)d，无再出血现象，6例患者术后有门静脉血栓形成，但无腹水，肝功能均维持良好，无消化道出血及肝性脑病出现。

3 讨 论

门脉高压或某些血液病可导致脾脏进行性增大，并因此继发脾功能亢进或压迫症状，需切除脾脏进行对症治疗。限于医疗知识的缺乏及经济条件，许多患者就诊时，脾脏已发展至高度肿大，为巨脾。关于巨脾的定义目前有多种声音。陆再英等[5]将巨脾诊断标准定义为：深吸气时触诊脾脏边缘超过脐右及(或)脐水平线以下，长径>22 cm；也有学者将脾脏长径≥20 cm或质量>l 000 g的脾脏称为巨脾[6]。本组采纳的标准[7]为：脾脏下极平脐或位于脐以下，或脾脏越过中线定义为巨脾，相对准确，因兼顾儿童或体格较小的成人的影响因素。

巨脾患者常伴随手术操作空间狭小、凝血功能障碍、门脉高压、周围血管迂曲扩张、周围粘连紧密及脾脏质脆等特点，术中出血是LS最凶险的并发症，而难以控制的出血则是中转开腹最常见的原因。Kawanaka等[8]认为，腹腔镜巨脾切除术成功的关键是防止术中大出血，最危险的部位为脾上极与脾门。因此巨脾LS的难点与关键在于术中出血的控制。现结合我中心开展的巨脾LS，总结术中控制出血的经验如下。阻断脾动脉血流能使脾脏显著缩小，能提供更大的手术操作空间，减少术中出血。本研究术中均先打开胃结肠韧带，显露胰腺体尾部及脾门，分离出脾动脉及其分支，予以结扎。作者观察到，脾动脉结扎约30 min后，脾脏可缩小1/3或以上。因此术前反复阅读影像学资料，了解脾动脉的走行，有助于快速准确地找到脾动脉。谭毓铨[9]将脾动脉走行分为四型：Ⅰ型脾动脉由腹腔动脉发出后沿胰腺上缘行走至脾门，占47%；Ⅱ型脾动脉在行程的中2/4份，位于胰腺后面或胰腺内；Ⅲ型脾动脉远段2/4左右，位于胰腺后或胰腺内至脾门，占6%；Ⅳ型脾动脉远段3/4均位于胰腺后或胰腺内，占33%。章锡龄等[10]报道，有72%的脾静脉脾门段无胰尾覆盖，仅约28%的脾静脉脾门段完全被胰腺覆盖。通过以上数据分析，绝大部分患者可相对容易的结扎脾动脉。本组病例中，作者均优先结扎脾动脉。对于走行于胰腺实质或胰腺后方的脾动脉，可于胰腺尾部“隧道法”[11]游离胰腺尾部及脾蒂，然后用切割闭合器离断；也可逐步分离结扎二级脾蒂后离断；但上述两种方法对于呈“仰卧状态”的巨脾可尝试。术前介入栓塞脾动脉也是办法之一[12]，但会显著增加医疗费用，可能还需忍受脾梗死导致的剧痛。

这里我们需注意的是，结扎脾动脉可控制入脾的大部分血流，但仍有部分患者有粗大的胃短动脉，影响脾脏的缩小。绝大部分情况下通过助手牵拉，可逐步离断部分或全部脾胃韧带，处理胃短血管。针对巨脾，调整为头高左侧卧位有助于进行上述操作。在脾蒂未完全离断前不应强求全部离断脾胃韧带，剩余部分可留待处理脾蒂后再彻底离断，否则可因为撕裂发生难以控制的大出血。

巨脾常与周围有粘连，作者认为按逆时针方向依次松解脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，相对方便且安全，不容易分破脾脏，减少出血，获得清晰术野。完成此步骤操作，牵拉脾脏的作用非常重要。在处理脾脏中下极时，作者习惯通过右侧Trocar置入吸引器上挑脾脏，能方便地处理脾结肠韧带及脾肾韧带，以及结扎可能形成的侧枝循环。游离脾中上极时，于左侧Trocar置入吸引器上挑脾脏，配合“双主刀”模式，能相对轻松地分离脾膈韧带及脾肾韧带的上半部分。

腹腔镜手术中可使用腔镜直线切割吻合器离断脾蒂，或采用分次结扎二级脾蒂的方法离断脾蒂，但前者相对简单。本研究均使用直线切割闭合器离断脾蒂，根据情况酌情使用成钉高度为3.5 mm或2.5 mm的钉仓。4例有相对肥厚或较宽的脾蒂，分次结扎离断脾下极的二级脾蒂，再用直线切割闭合器离断残余脾蒂。如脾蒂残端有出血或胰尾部有损伤时，加用4-0 Prolene线连续或交锁缝扎处理，可有效止血及防止因胰瘘腐蚀导致术后再出血。

巨脾切除术后务必做好创面止血，即可减少不必要的失血，又能防止脾窝积液感染；尤其合并门脉高压的患者，使用结扎夹或缝扎出血点远较电凝止血可靠。本组病例剔除了区域性门脉高压的患者，因为此类患者的巨脾多继发于胰腺炎，常伴有严重的炎症粘连或纤维化，即使开腹状态下切脾也很困难。

综上所述，术前进行充分评估，选择合适的病例施行腹腔镜巨脾切除术是安全、有效的，且近期疗效满意。策划好手术流程、掌握术中控制出血的手术技巧是腹腔镜巨脾切除术的关键。