腹腔镜胰体尾切除术49例报告

汪庆强，张小晶，方 诚，刘正才

(1.空军军医大学西京医院，陕西 西安，710032；2.陕西正和医院)

胰体尾切除术是治疗胰体尾肿瘤的主要手术方法[1]。传统胰体尾切除术因肿瘤与脾脏动静脉解剖关系密切，常需联合脾脏切除[2]。这是常见但要求较高的手术，其死亡率高达5%[3-4]。随着医学技术的进步及腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)取得了与开放手术相媲美的治疗效果[5]，具有手术切口小、住院时间短、康复快等优点[6]。现代医学研究发现，脾脏作为人体最大的免疫器官，是机体细胞免疫与体液免疫的中心，兼有造血、储血、滤血等功能，因此保留脾脏对患者预后具有积极意义；因此临床建议胰体尾良性与非侵袭性肿瘤应在保留脾脏基础上行胰腺体尾部切除术治疗[7]。随着外科微创技术的发展及保脾技术的发展，腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)及腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)已在临床广泛开展。2014年6月至2018年6月笔者共完成49例LDP，现进行回顾性分析，探讨其临床应用价值及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 术前常规进行血常规、肝肾功、血糖、离子、血清淀粉酶、肿瘤标记物(CA19-9、CA125、CEA、CA153)等实验室检查，行腹部超声(肝胆胰脾)、腹部CT、MRI或MRCP，明确胰体尾肿瘤性质，病变大小、位置及与脾血管的关系。术后行常规病理及免疫组化检查。本研究共纳入49例LDP患者，其中男13例，女36例；25～72岁，平均(44.7±15.3)岁；1例患者合并糖尿病；其中37例行LDPS，肿瘤直径平均(44.6±20.3)mm；12例行LSPDP，肿瘤直径平均(29.5±20.2)mm；其中良性肿瘤10例，肿瘤直径平均(39.1±20.1)mm，男4例，女6例；交界性肿瘤10例，肿瘤直径平均(53.7±24.2)mm，男1例，女9例；低度恶性肿瘤11例，肿瘤直径平均(34.7±20.1)mm，男2例，女9例；恶性肿瘤18例，肿瘤直径平均(38.6±19.2)mm，男6例，女12例。

1.2 手术方法 患者取法式体位，采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺单后建立气腹，压力维持在13～15 mmHg，采用“5孔法”或“4孔法”置入呈“V”形分布的Trocar。常规腹腔镜探查腹腔及胰腺周围情况。排除肿瘤转移情况，用超声刀自大网膜囊右界打开胃结肠韧带，并游离至脾胃韧带，分离胃后壁与胰腺之间的粘连，充分暴露胰腺，必要时用腹腔镜超声探查，进一步确定胰腺肿物的性质、部位、大小及毗邻关系。良性肿瘤、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤，且与脾脏动静脉分界清楚者采用Kimura法保留脾血管行LSPDP(图1)，良性肿瘤、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤，脾脏动静脉关系密切或恶性肿瘤患者行LDPS(图2)。良性病变、交界性肿瘤及低度恶性肿瘤行胰腺局部切除术；恶性肿瘤行标准胰体尾切除术。术后分别于胰腺断端及脾窝放置引流管。

图1 Kimura法保脾胰体尾切除术 图2 胰体尾+脾脏切除术

1.3 观察指标 (1)肿瘤大小对手术方式的影响；(2)术后患者胰瘘情况；(3)术后患者恢复情况。

2 结 果

2.1 肿瘤大小对手术方式的影响 37例患者行LPDS(LPDS组)，良性、交界性及低度恶性肿瘤21例，肿瘤直径平均(47.5±21.2)mm，8例肿瘤直径≤40 mm，13例>40 mm；12例患者行LSPDP(LSPDP组)，良性、交界性及低度恶性肿瘤10例，肿瘤直径平均(45.8±16.3)mm；8例肿瘤直径≤40 mm，2例>40 mm。两组患者肿瘤直径差异无统计学意义，良性、交界性及低度恶性胰腺肿瘤患者，直径>40 mm时多与脾脏动静脉关系密切，不宜行Kimura法保留脾血管的LSPDP(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 术后胰瘘情况 胰瘘是胰腺手术最严重的并发症，2016版国际胰腺外科研究组术后胰瘘定义与分级系统胰瘘的诊断标准为“术后>3 d时，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且与临床治疗预后相关”。据此分为生化漏、B级、C级[8]。49例LDP患者胰腺切除均使用切割闭合器(Endo-GIA，蓝钉)，断端未进行缝合加固；其中46例为生化漏，3例为B级胰瘘，无C级胰瘘发生。LDP不增加术后胰瘘的风险，由此可见，LDPS是安全、有效的。

2.3 术后恢复情况 37例LDPS患者，术后肛门排气时间平均(3.4±0.8)d，术后平均住院(11.6±2.8)d；12例LSPDP患者，术后肛门排气时间平均(3.3±0.8)d，术后平均住院(10.2±2.0)d。两组患者术后肛门排气时间(t=0.51，P=0.61)、住院时间差异无统计学意义(t=1.68，P=0.10)。

3 讨 论

腹腔镜胰腺切除术从小的良性病变开始发展到现在的胰体尾、胰十二指肠、全胰切除术[9]，尽管胰腺手术存在一定的技术困难，但LDP因自身特点，已逐渐被纳入胰腺外科手术的常规治疗。研究表明，LDP与开腹手术相比，术后并发症发生率差异无统计学意义。Gavriilidis等[10]报道，LDP术中出血量、住院时间明显优于开腹手术。Jarufe等[11]指出，LDP与开腹手术相比，患者1年、5年生存率差异无统计学意义。Mehrabi等[12]通过大规模的Meta分析发现，LDP与开腹手术相比，两者术后胰瘘发生率差异无统计学意义。由此可见，LDP较开腹手术具有一定优势。

脾脏是人体最大的免疫器官，约占全身淋巴组织总量的四分之一以上，含有大量的淋巴细胞、巨噬细胞，是机体适应性免疫应答的中心。脾脏还兼有滤血、藏血及部分造血功能。近年研究表明，脾脏还通过多种机制调节免疫应答发挥抗瘤作用。因此，脾脏切除后引起血小板升高、血液高凝状态，极易引起血栓性疾病、凶险性感染及细胞、体液免疫应答发生紊乱等严重并发症[13]。因此保脾与否成为LDP的核心问题之一。由于脾动静脉走行于胰体尾实质内，保留脾脏往往难度较大，不保留脾脏的指征主要包括以下方面：(1)胰腺体尾部的恶性肿瘤，如CA19-9明显升高排除其他疾病，CT或MRI提示肿瘤有壁结节、蛋壳样钙化等；(2)病变与脾动静脉互相包绕难以分离或影响脾脏血供。对于胰体尾部良性病变，如胰腺囊腺瘤、胰岛素瘤等；各种交界性病变，如交界性黏液性囊腺瘤、导管内实性假乳头状瘤等，以及胰体尾部各种低度恶性病变，如果病灶远离脾门且未侵犯脾动静脉，行胰体尾切除术时应尽量保留脾脏。保留脾脏的胰体尾切除术又包括保留脾血管的Kimura法与不保留脾血管但保留胃短血管的Warshaw法。由于Warshaw法术后容易引起胃底静脉曲张、脾梗死，甚至脾脓肿，因此应用范围较前者窄，术者较难选择行此术式[14-15]。本研究中保脾采用的是Kimura法，对于脾血管的处理我们的经验是血管先行，即切断胰腺前首先解剖暴露脾动静脉，并放置血管吊带，仔细游离，轻柔操作，术中遇出血冷静处理，避免操作不当导致保脾失败。

胰瘘作为胰腺切除术后最常见、最严重的并发症之一，是决定患者预后的主要因素，也是困扰外科医生的棘手问题[16]。其中生化漏目前被认为与临床进程无关，但可依靠实验室检测获知的胰瘘前状态。生化漏不属于真正的手术并发症，不影响术后康复过程，因此不属于胰瘘。B级胰瘘被定义为同时有酶学水平的升高及相关的临床表现，如胰腺引流时间延长或需重新放置引流管，胰瘘所致积液需经皮穿刺或内镜针对性干预，或有胰瘘相关性出血需行血管造影。一旦胰瘘导致器官功能衰竭，或接受胰瘘相关的再次手术胰瘘，以及因胰瘘导致死亡，均被定义为C级术后胰瘘。研究表明[17]，术后第1天引流管淀粉酶水平与术后胰瘘的相关性最高。本研究中，胰瘘发生为26.5%，与研究结果相近。但如何预防术后胰瘘目前国内外尚无统一观点。我们的经验是根据胰腺质地、厚度选择合适的钉仓，术后分别于胰腺断端及脾窝放置引流管，以保证通畅引流。

综上所述，对于胰体尾良性、交界性或低度恶性肿瘤，采用腹腔镜胰体尾切除术是安全、可靠的，并具有手术创伤小、康复快、术后住院时间短等优点，而术后并发症与开腹手术相比无明显差异，因此具有临床推广价值。但在胰腺恶性疾病的治疗方面，腹腔镜手术还存有一定争议，尚缺乏长期的临床证据证实其具有不劣于开腹手术的远期生存优势。由于早期LDP选择病例相对简单，结果可能存在一定偏差，此后的临床工作我们会进一步改进，进行更大样本的研究，以探讨LDP的安全性、有效性。