胰岛素监测在腹腔镜胰岛素瘤切除术中的应用体会

司 爽，杨志英，谭海东，孙永亮，黄 笳，刘立国，徐 力，刘笑雷，周文颖

(中日友好医院，北京，100029)

胰岛素瘤以胰岛素过度分泌引起的低血糖症状为主要临床表现，年发病率为0.1～0.3/10万[1-2]，是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤。胰岛素瘤的诊断包括定性与定位两方面，根据患者典型的临床表现、实验室检查结果，定性诊断相对容易；定位诊断则依赖于影像学检查，尽管其准确性随着影像学技术的进步逐渐提高，但仍有部分病例在术前甚至术中无法准确定位[3]，成为手术治疗的难点。现将2017年6月至2018年8月采用术中胰岛素监测行胰岛素瘤术中定位与切除完全性评估的3例腹腔镜胰岛素瘤手术病例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组3例患者中男1例，女2例；32～80岁；均具有典型的Whipple三联征症状，分别伴有记忆力减退、情绪改变等临床表现。术前根据患者的临床表现、内分泌实验室检验等明确胰岛素瘤的定性诊断(表1)，且排除多发神经内分泌肿瘤的可能。术前均常规行B超、增强CT、增强MRI、超声造影等定位检查，2例行超声内镜及生长抑素受体显像检查，以明确胰岛素瘤定位(表2)。患者术前均予以严格的加餐与血糖调整，争取使术前清晨血糖控制在2.8 mmol/L以下且未出现低血糖症状为宜，以利术中血糖的同步监测。

表1 3例患者一般资料及定性诊断情况

病例性别年龄BMIWhipple三联征其他症状胰岛素/血糖比值例1男3221.5有记忆力减退>0.3例2女8030.9有视物模糊>0.3例3女5325.1有急躁易怒>0.3

表2 术前影像学定位情况

病例BUSCTMRI超声造影超声内镜生长抑素受体显像例1--+-++例2-+++未做未做例3----++

1.2 手术方法 采用气管插管静吸复合全身麻醉，患者取平卧分腿位。术者立于患者右侧，第一助手立于左侧，持镜助手立于两腿之间。于脐窝下缘做弧形切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。腹腔镜监视下于右腹直肌外侧脐上2 cm处穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左、右锁骨中线及左腋前线肋缘下2 cm处穿刺5 mm Trocar作为辅助孔。常规顺序探查腹腔后，用超声刀打开胃结肠韧带，显露胰腺，腹腔镜下超声全面探查胰腺，明确肿瘤部位及其与周围组织间的关系。定位明确后，根据肿瘤部位选择相应术式，如胰岛素瘤摘除术等。如术中定位困难需进一步全面探查，则中转开腹以充分探查胰腺。

1.3 外周血胰岛素及血糖的监测方法 使用罗氏E601电化学发光免疫分析仪进行胰岛素检测，检测时间18 min。手术期间不输注含糖液或输血，以免影响胰岛素、血糖的测定结果。麻醉诱导后取外周静脉血1 mL，送检胰岛素测定，并以此作为患者外周血胰岛素的基础值。切除胰岛素瘤后1 min、5 min、15 min、30 min连续采取患者外周静脉血1 mL，必要时每隔30 min采取外周静脉血样本送检胰岛素测定。与胰岛素监测同步施行外周血血糖测定并记录作为对照。

1.4 术后随访 随访截至2019年8月，采用门诊复查，常规复查内容包括血糖、胰岛素、增强CT或MRI等影像学检查。

2 结 果

第1例患者，术中见胰尾下缘直径约1.5 cm的外生性肿物，与术前影像学定位一致，术中超声探查未见其他病变，遂行腹腔镜胰岛素瘤摘除术。术中监测血糖呈进行性上升趋势，胰岛素呈进行性下降趋势，两者变化趋势相符(图1)，胰岛素于15 min内降至正常范围，血糖于150 min后升至5.5 mmol/L，判断肿瘤切除完全，遂结束手术。第2例患者，术中见胰体尾处约2.5 cm×2 cm×1 cm大的肿物，与术前影像学定位一致，术中超声探查未见其他病变，遂行腹腔镜胰岛素瘤剥除术。但在切除肿瘤后1 min，胰岛素即升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L。继续监测至切除肿瘤15 min后，胰岛素逐渐下降，并于切除后180 min达到正常范围，而血糖于切除肿瘤60 min后开始逐渐上升，判断肿瘤切除完全(图2)后结束手术。第3例患者，根据术前影像学定位，腹腔镜下切除胰尾部可疑结节后，持续监测外周血胰岛素与血糖无明显变化。考虑肿瘤定位不准确，继续切除部分胰体尾并监测两者变化。血胰岛素仍无下降趋势，血糖也未上升，术中判断未能准确切除肿瘤。遂中转开腹重新行胰岛素瘤定位。经全面探查后，最终在胰腺钩突找到一个直径仅1.0 cm的酷似淋巴结样的外生性胰岛素瘤，切除后再次监测胰岛素与血糖变化，根据其变化趋势及数值判断肿瘤切除完全(图3)，遂结束手术。

3例患者术后1天即下地活动，术后2～3 d逐渐恢复饮食，无发热、腹痛、胰瘘等并发症发生，术后复测外周血胰岛素与血糖，均恢复至正常范围。住院6～16 d。术后每半年进行门诊复查，随访11～26个月，患者血糖、胰岛素均在正常范围，影像学检查未见胰岛素瘤复发。

3 讨 论

胰岛素瘤是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤，90%为良性，90%为单发，90%位于胰腺内，发生于胰头、体、尾的概率分别为1/3[4]。因此，对于多数胰岛素瘤，均为腹腔镜手术的良好适应证。自1996年Sussman等[5]施行第1例腹腔镜胰岛素瘤切除术以来，随着腹腔镜技术的提高、器械的进步，腹腔镜胰岛素瘤切除术已逐渐成为常规手术治疗方式。胰岛素瘤患者多具有较典型的临床表现(Whipple三联征)，辅以胰岛素与血糖比值、口服葡萄糖耐量实验、饥饿试验等内分泌学检验及检查，胰岛素瘤定性诊断已不再困难。因此，胰岛素瘤的准确定位成为此类疾病诊治的难点与关键。

图1 术中胰岛素与血糖监测趋势图

图2 术中胰岛素与血糖监测趋势图

图3 术中胰岛素与血糖监测趋势图(准确切除肿瘤后)

胰岛素瘤的定位手段包括常规腹部超声、造影超声、增强CT、MRI、生长抑素受体显像、术中超声等无创检查，以及选择性动脉造影、经皮经肝门静脉取血胰岛素测定、动脉刺激静脉血检测胰岛素等有创检查。近年，放射性核素标记的Exendin-4检测也报道具有较好的敏感性与特异性。然而，由于胰腺位置深在，且胰岛素瘤近半数直径<1.0 cm，加上腹腔镜手术中超声操作的限制，术中定位较困难。目前常通过血糖动态监测的方法判断胰岛素瘤切除的完全性，一般以术中确认血糖升高至基础值1倍以上或5.6 mmol/L作为肿瘤切除干净的标准。但血糖数值易受多种因素的影响，不能直接反应胰岛素分泌的变化，而胰岛素分泌水平的反应更加直接迅速。文献报道[6]，术中血糖与胰岛素监测的准确性分别为60%与100%。

本研究中我们采用连续外周血胰岛素检测的方法判断胰岛素瘤定位与切除的完全性，取得了较满意的效果。病例1中，随着胰岛素瘤的切除，血糖水平进行性上升，胰岛素水平进行性下降，两者变化趋势意义相同，确定了肿瘤切除的完全性。但从变化趋势图上可以看出，胰岛素数值在切除肿瘤后即出现下降，而血糖的变化直至30 min后才出现。病例3中，切除术前定位区域的胰体尾组织后，血糖与胰岛素的变化均未体现出应有的趋势，因此判断术前定位不准确；继续全面探查找到并切除胰岛素瘤后，胰岛素与血糖逐渐出现有意义的变化趋势，从而确定肿瘤完全切除。此病例中胰岛素的变化也明显早于血糖。病例2中，切除肿瘤后胰岛素瞬时升至1 000 μIU/mL，血糖降至3.2 mmol/L，15 min后才出现胰岛素下降，60 min后才出现血糖上升。可见，切除胰岛素瘤后，胰岛素的变化先于血糖，更为直接迅速。此外，分析病例2中切除肿瘤后胰岛素瞬时升高的原因，可能为腹腔镜手术中由于钳夹等操作直接刺激胰岛素瘤分泌所致。因此，腹腔镜胰岛素瘤手术中应重视避免对胰岛素瘤的直接刺激，以免影响切除效果的判断。

总之，相较传统的外周血血糖监测，胰岛素监测具有更为直接迅速的优点，且能起到与血糖监测相互印证的作用，有助于术中肿瘤定位与完整切除的判断。因此，腹腔镜胰岛素瘤手术中胰岛素监测在判断胰岛素瘤定位与切除完全性方面具有重要意义，适于临床推广应用。希望有更多胰腺外科中心对此方法进行验证与使用。