《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》与《WHO儿童基本药物示范目录》的比较

孟鑫如，霍记平，史卫忠，赵志刚

(1.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100050；2.北京新世纪妇儿医院药剂科，北京 100102)

儿童作为特殊群体需要符合自身药动学和药效学特点的药物。世界各国儿童专用药物品种、规格和剂型的缺乏情况仍广泛存在，儿童药物的可及性不容乐观[1]。针对这一情况世界卫生组织(WHO)于2007年就发起 “量身定制儿童药物”的行动，并公布第一份《WHO儿童基本药物示范目录》[2]。

2017年WHO公布第6版《WHO儿童基本药物示范目录》，共涉及药品366种，补充用于艾滋病、丙型肝炎、结核病和白血病的药物，并对用于常见感染的抗菌药物和应保留给最严重情况的抗菌药物提出新建议[3]。同年，我国也公布最新版医保目录，共收载药品2535种，其中西药部分1297种[4]。第6版《WHO儿童基本药物示范目录》中366种药品中有51种药品重复出现，本研究按315种药品进行统计；医保目录中有一个药品编号重复，按1296种药品进行统计。

本研究旨在比较2017年公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中化学药与《WHO儿童基本药物示范目录》第6版在药品遴选、发展历程、药物种类、剂型等方面的异同，为日后进一步完善和提高医保目录的遴选、调整药品种类，保障儿童用药提供建议和参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 WHO官方网站发布的《WHO儿童基本药物示范目录》第6版(2017年3月英文版)(WHO Model List of Essential Medicines for Children，EMLc)[5]，我国人力资源和社会保障部公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2017年版(简称医保目录)[6]。

1.2研究内容 比较EMLc 与我国医保目录(化学药)在药品遴选、药品种类和剂型方面的差异；根据我国及WHO的疾病谱分析EMLc独有的品种未收录医保目录的原因及在我国上市的情况；两目录重合品种的剂型差异。

1.3数据整理分析 利用Excel制作两目录药品数据库。采用描述性分析方法，比较遴选原则，收录药物品种的异同，重合药品在EMLc中分布情况，EMLc中独有药品(EMLc中收录而我国医保目录中未收录的药品)在我国上市的情况，重合药品中两个目录各自独有的剂型。

2 结果

2.1遴选比较 结果见表1。

从更新周期上看，EMLc每2年调整1次，我国医保目录最近的2次调整是2009年和2017年，间隔8年；从遴选原则上看，EMLc公开化、透明化，每次调整都会有报告(executive summary the selection and use of essential medicines；WHO technical report)能够做到有据可查；从遴选方法上看，EMLc由专家经验法向循证医学法转变，循证标准准确化，采用质量分级和Grade表格等手段[7]；2017版医保目录完全由专家评审确定[8]；从专家组成上看，医保目录是来自全国各省(区、市)的近4千名临床医生、药师以及医保管理专家通过多轮评审产生[9]，EMLc专家委员会成员由WHO总干事从WHO专家顾问团中挑选，主要来自临床药理、临床医学、国际公共卫生学、指南开发方法学、文献系统检索方法学、风险评估学和成本效益评估学等，覆盖医药各领域[10]。

表1 EMLc与我国医保目录发展历程及遴选上的比较

我国医保目录的更新周期，文件上规定是2年，从实际发布的各版本看，没有做到2年调整。

2.2两目录药品重合数量 EMLc共有药品315种，医保目录共有药品1296种，两目录共重合226种药品，重合药品占EMLc71.74%。重合药品在EMLc中的分类见表2。

除了“消毒剂和防腐剂”以及“免疫制剂”外，重合率均大于50%。重合药品在EMLc中的目录分布与医保目录中的分布会有不同，如“地塞米松、地西泮、多库酯钠、氟西汀”为EMLc中为“镇痛药和姑息治疗用药”目录下“姑息治疗中常见的其他症状的药物”中的药品，但在医保目录中，“地塞米松”所在一级分类为“除性激素和胰岛素外的全身激素制剂”，二级分类为“全身用皮质激素类”；“地西泮”所在一级分类为“神经系统药物”，二级分类为“抗焦虑药”，三级分类为“苯二

表2 EMLc与医保目录重合药品在EMLc中的分布情况

2.3EMLc中独有药品品种(EMLc中收录但医保目录未收录)及在我国上市情况 EMLc与医保目录比较，独有品种89种，除去第1章麻醉药品、术前用药和医用气体中氧气；第11章血液和血液成分：新鲜冷冻血浆、血小板、红细胞、全血；第13章杀螨剂和杀虫剂：苯甲酸苄酯、扑灭司林；第15章中消毒剂和防腐剂中的消毒剂：酒精手擦，含氯化合物，氯甲苯醇、戊二醛；第19章免疫制剂中22种疫苗，其他56种药品中，2018年新上市两种药品德拉马尼和奈韦拉平齐多拉米双夫定，现有21种药品未在中国上市。因EMLc中包括番泻叶，医保目录化学药中未有此药，所以按EMLc中独有药品进行统计。见表3，4。

虽然有21种药品未在中国上市，但大部分药品均有可替代药品。医保目录中“地氟烷，异氟烷，恩氟烷，七氟烷”可替代EMLc中氟烷，“复方阿替卡因”作为局部麻醉药替代利多卡因肾上腺素，“重组人凝血因子IX”替代凝血因子IX，“丙硫异烟胺”替代乙硫异烟胺。因流行病学原因，美国锥虫病和非洲锥虫病涉及6种未上市药品也未在我国医保目录中出现。我国有抗蛇毒血清，但无抗蛇毒血清免疫球蛋白。EMLc中列出的唯一用于预防HIV相关机会性感染的复方药物：异烟肼吡多醇磺胺甲唑甲氧苄啶在我国未上市。甲吡唑用于乙二醇中毒的解救药在我国未上市。

表3 EMLc独有药品中未在我国上市的药品目录

表4 EMLc独有药品中在我国上市的药品目录

2.4两目录重合药品中对于相同药品EMLc收录而医保目录未收录的剂型 两目录重合药品中EMLc有64种药品有独有剂型(EMLc收录而医保目录未收录的剂型)，将EMLc独有剂型按照医保目录中剂型归类，归为10类共74个剂型。具体药品剂型分类如下：口服液体剂型包括口服液、口服液用粉剂、水性混悬液、溶液用粉剂、干混悬剂、口服油性溶液;口服常释剂型包括分散片剂、片剂、含片、咀嚼片、压碎片、分散片、胶囊；注射剂包括油性注射剂、肠外制剂、注射粉剂、注射剂、水溶性注射剂;外用溶液包括直肠溶液、口腔黏膜溶液、溶液、水溶液；吸入剂包括鼻喷雾剂，吸入剂；软膏剂包括霜或软膏、眼膏；同时将 EMLc中地西泮的剂型“凝胶或直肠溶液”算2种进行统计，其中直肠溶液按外用溶液归类。74个剂型中，口服液体剂型占40个，口服常释剂型10个，注射剂7个，外用液体剂型、滴眼剂各4个，凝胶剂3个，吸入剂、软膏剂各2个，栓剂、颗粒剂各1个。口服液体制剂占据剂型首位。

EMLc独有剂型中的药品在我国批准上市的仅有14种，分别是注射用阿莫西林，丙酸倍他米松乳膏，蒿甲醚注射液；拉米夫定口服液，利奈唑胺干混悬剂，硫酸钡Ⅰ型、硫酸钡Ⅱ型混悬液，齐多夫定片剂，赛洛唑啉鼻喷雾剂，水杨酸溶液(复方水杨酸溶液)，头孢氨苄干混悬剂，新斯的明片剂，乙酰半胱氨酸注射剂，氯霉素胶囊，视黄醇注射剂，有部分药品剂型相似，如异福酰胺有片剂无分散片剂；多西环素有干混悬剂无口服液；氟康唑有颗粒、分散片无口服液；氯化钾无粉末溶液有颗粒，克拉霉素无注射液、有颗粒剂、分散片、干混悬剂。

2.5两目录重合药品中医保目录独有剂型(相同药品医保目录收录而EMLc未收录的剂型) 两目录重合药品中医保目录有86个药品涉及17类剂型共138个剂型是医保目录收录而EMLc未收录的(未包括甲硝唑阴道泡腾片、咪康唑阴道泡腾片、制霉素阴道泡腾片、咪康唑阴道片，咪康唑阴道软胶囊5种阴道系统给药制剂)，其中氧化亚氮的气体剂型按吸入剂归类，写为氧化亚氮气体剂型(气体剂型)，甘露醇冲洗剂(外用液体剂)，硫酸钡Ⅰ型、硫酸钡Ⅱ型灌肠剂、干混悬剂(外用液体剂、口服液体剂)，阿司匹林肠溶缓释片(缓控释剂型)，肝素钠封管液(肝素钠封管注射液按注射液)，亚铁盐咀嚼片(口服常释片)，左氧氟沙星眼用凝胶剂、阿托品眼用凝胶剂(凝胶剂)，硫酸锌口服溶液剂(口服液体剂)，异氟烷、丁卡因溶液剂、异氟烷液体剂(外用液体剂)，高锰酸钾局部用散剂(外用散剂)，利多卡因胶浆剂(外用液体剂)等。138个剂型中，注射剂占32个，口服常释制剂占25个，颗粒剂14个，缓控释剂型11个，滴眼剂9个，凝胶剂7个，软膏剂、外用液体剂型各6个，眼膏剂、口服液体剂型各5个，栓剂、口服散剂、吸入剂各4个，滴耳剂、外用散剂各2个，滴鼻剂、贴剂各1个。注射剂剂型比例相对最大，口服液体剂型相对较小。

3 讨论

儿童作为一个特殊的群体，肝脏肾脏发育不全，体内代谢酶缺乏等诸多因素都影响药物药动学和药效学。由于伦理学等因素，缺乏儿童临床试验数据，药品说明书中多无儿童用药信息，能够供儿童使用的药品较少。上海市儿童医院副院长奚益群教授指出，儿童用药的现状近乎“无药可用”：目前我国儿童患病数占患病总例数的19.3%，但专供儿童使用药品仅占总数的1.7%；儿童用药中，“用药不当”的情况普遍存在：如超说明书用药普遍，滥用抗菌药物、糖皮质激素、维生素和输液等导致的药源性疾病影响儿童的健康[11]。WHO公布的EMLc为各国儿童用药提供指导，因我国现无儿童专用医保目录，本研究显示我国医保目录与EMLc重合的药品占EMLc约70%，从很大程度上说明我国医保目录中收录的药品基本上能满足儿童药品种类需要。在条件允许时，可以建立我国儿童医保目录，我国现有药品品种数较多，各类药物在我国已获批准率均较高[12]，也为儿童医保目录的制定奠定基础。

适时增加医保目录中适合儿童使用药品。对于医保目录中未收录的EMLc的药品，需要进一步根据我国国情，药品不良反应信息数据库中相应药品安全性信息及我国儿童疾病的特点等因素综合分析、循证论证后适时增加。

加强医保目录遴选标准。对于医保目录中药品遴选的标准，可以参照WHO EMLc中遴选标准，逐步由专家经验向循证进行过渡，记录每一种药品遴选的依据，删除、进入目录的原因，同时固定目录更新的周期，真正做到遴选的透明化、公开化，保证药品选择的准确性、科学性、同步性。

建议企业根据我国国情合理生产适合儿童剂型的药品。本研究仅对两目录重复药品的剂型进行比较，发现我国医保目录中药品剂型过多，注射剂的比例偏大，口服常释剂型偏多，而适于儿童使用的口服液体剂型偏少，建议相关厂家根据此状况合理调整企业生产方向，增加市场上口服液体剂型少的儿童药品的生产，增加适合儿童使用的剂型如咀嚼片、分散片的生产，提高企业竞争力。

建议国家宏观调控，优先审批儿童剂型药品。国家相关部门在审批药品时，优先审批申报儿童药品剂型的企业要求，对企业进行宏观调控，减少一种药品一个剂型有数十种甚至百个厂家生产，而有的药品生产厂家却很少的现象。如活性炭，作为儿童误服药品的胃肠道清除剂，在英国国家处方集和EMLc均被收载使用，在我国仅有原料药和小剂量片剂。

建议相关部门优先审批EMLc中收录，我国未上市的药品。针对本研究中WHO EMLc中收录而我国未上市的药品，如企业申请上市时，建议我国相关部门在审批时可以优先考虑。如甲吡唑(4-methylpyrazole，4-甲基吡唑)是一种乙醇脱氢酶抑制剂，可口服或静脉注射，主要用于乙二醇中毒的解救，1998年初美国FDA批准注射用甲吡唑(商品名：Antizol，由Orphan Medical公司生产)上市，但该药在我国未上市。

本研究更多关注医保目录中药品种类及药品剂型与《WHO儿童基本药物示范目录》的比较，对于药品报销的类别未做进一步分析。如新生儿用药前列地尔(前列腺素E1)，在医保目录中为“限有四肢溃疡体征或静息性疼痛症状的慢性动脉闭塞症”使用，而对于新生儿导管依赖性先天性心脏病，等待外科手术治疗的同时保持动脉导管开放是非常重要的，在这些婴儿动脉导管关闭常导致患儿死亡，前列腺素E1能有效维持动脉导管开放[13]。建议委员会在下一版医保目录发布时可以针对儿科疾病增加儿科药品报销种类、范围。