不同时机静脉泵注甲氧明对剖宫产术中缩宫素诱发血流动力学变化的影响

周清华，印武，杨明镜，罗兵，熊桂林

(湖北省荆州市第二人民医院1.妇产科；2.麻醉科，荆州 434000)

腰硬联合麻醉由于起效快、阻滞完善、肌肉松弛、可持续给药镇痛的优点，是当前剖宫产手术的主要麻醉方式之一[1]。近年来，国内外研究表明，快速静脉注射缩宫素因患者机体代偿不足常引起术中产妇血流动力学的巨大波动，表现为血压下降、心动过速等，不仅增加机体氧耗，严重时可致心跳骤停[2-4]。因此，如何有效降低缩宫素的心血管不良反应，提高产科麻醉安全性，值得麻醉医师高度关注。甲氧明作为一种纯α1受体激动剂，在提升血压的同时可反射性引起心率下降，理论上可逆转缩宫素的心血管反应。2016年1月—2017年2月，笔者观察不同时机泵注甲氧明对腰硬联合麻醉下剖宫产术中大剂量缩宫素所诱发心血管反应的预防作用及对母婴安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择我院择期行子宫下段剖宫产术的单胎足月妊娠初产妇120例，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄23～35岁，体质量指数(BMI)20～30 kg·(m2)-1，身高158～168 cm，孕周37～41周。所有产妇无妊娠并发症，无心、肝、肾、肺及血液系统等疾病，术前3 d复查血小板均>100×109·L-1。本研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。采用随机数字表法分为A、B、C组(n=40)。

3组患者年龄、体质量指数、身高、孕周和手术时间比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2麻醉与方法 所有产妇术前未用药，术前禁食6 h、禁饮4 h，入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和平均动脉压(MAP)。选择18G静脉留置针建立左右两条前臂浅静脉通路。麻醉前输注羟乙基淀粉130/0.4注射液6～8 mL·kg-1·h-1，半开放式面罩给氧3～5 L·min-1。取左侧卧位，选取L3～4间隙，采用25G/16G腰硬联合穿刺针，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针，针孔朝向头侧，见脑脊液回流后注入0.25%罗哌卡因6 mL轻比重液+舒芬太尼5 μg，注药时间25～30 s，置入硬膜外导管，改平卧位左倾15°，头低足高位15°，调整麻醉平面t6～S5，手术开始。胎儿娩出后，常规静脉推注缩宫素20 U。A组：麻醉操作完成后经另一静脉泵注甲氧明注射液(浓度50 μg·mL-1，速度20 mL·h-1)；B组：静脉推注缩宫素时经另一静脉泵注甲氧明注射液(浓度50 μg·mL-1，速度20 mL·h-1)；C组：作为对照组，以同等速度泵注0.9%氯化钠注射液。在出现血压下降达基础值30%时，静注甲氧明1～2 mg，心率下降达基础值30%时，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。围麻醉期根据MAP调整输液速度，术中输液均为羟乙基淀粉130/0.4注射液和复方乳酸钠林格液[5]。

1.3观察指标 记录麻醉前(t0)、缩宫素注射即刻(t1)和注射后30 s(t2)、1 min(t3)、3 min(t4)、5 min(t5)、10 min (t6)7个时点MAP和HR。记录MAP下降超过基础值30%的例数及HR下降超过基础值30%的例数。记录恶心、呕吐、面部潮红等不良反应的发生情况。记录新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分。

2 结果

2.1MAP和HR结果 3组患者MAP在t0时比较均差异无统计学意义(P>0.05)。与t0时比较，C组MAP在t2～t5时显著降低，HR在t2～t5时显著增快，均差异有统计学意义(均P<0.05)；与t0时比较，A组、B组MAP、HR在t1～t6时点均差异无统计学意义(均P>0.05)。在t1～t6时点，与C组比较，A、B两组MAP、HR相对应时间点均差异有统计学意义(均P<0.05)。C组患者MAP下降超过基础值30%的发生率37.5%(15/40)，显著高于A组(0/40)和B组(0/40)，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.2不良反应和新生儿Apgar评分 结果见表3。

3 讨论

产科麻醉中影响患者血流动力学变化的因素包括：患者体位因素、麻醉因素、产科因素等。腰硬联合麻醉由于阻滞完善、肌肉松弛、可用于术后镇痛等优势而被广泛应用，为避免麻醉及患者体位因素对本研究的影响，采用减少局麻药用量(复合舒芬太尼)、减慢注药速度、预先补充血容量、调整子宫左倾以减轻仰卧位低血压综合征等措施[6]。

宫缩乏力是产后出血，甚至孕产妇死亡的重要因素，缩宫素是临床上常用的预防剖宫产术后宫缩乏力的一线药物，直接作用于子宫平滑肌缩宫素受体，通过细胞内钙离子浓度增加，触发钙调蛋白介导的肌球蛋白轻链活化，来提高子宫平滑肌的收缩频率及肌张力而促进子宫收缩，关闭子宫肌层创面血窦，达到迅速止血的目的[7]。但常需较大剂量缩宫素(本院传统给予20 U静脉注射)，静注缩宫素后子宫收缩几乎立即出现，半衰期在4～30 min，1 h内血清缩宫素水平快速下降达稳定水平。然而，缩宫素受体还存在于人体的其他部位，包括血管内皮细胞、心脏、肾脏等，导致产妇出现面部潮红、恶心呕吐、心肌缺血、血压下降、心动过速等不良反应[8-9]；严重时可因胎盘血流量减少，致胎儿缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生儿窒息甚至中枢神经系统损伤等。通过本研究C组观察到，静脉注射大剂量缩宫素后出现明显MAP下降24.1%，HR增快32.0%，与李仁奇等[10]报道一致。有研究报道，缩宫素对血流动力学的影响与其用量及注药速度有关，建议小剂量慢注(30 s)或静脉滴注(5 min)[11]，但临床应用仍存在争议。因此，剖宫产术中应重视缩宫素对患者血流动力学的不良影响，采取有效防治措施，保证母婴安全。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者不同时间点血流动力学指标比较

表3 3组患者不良反应及新生儿Apgar评分

甲氧明作为一种高选择性α1受体激动剂，对α2和β受体几乎无作用。甲氧明兴奋α1受体收缩小动脉，全身血管阻力增加，使收缩压及舒张压均升高，增加舒张期冠脉灌注压和心肌供血；通过提高血压兴奋迷走神经颈动脉窦反射使心率减慢，不增加心肌氧耗；同时增加冠状动脉和心内膜下血流量，提升灌注压，有利于缓解心肌缺氧及心脏保护[12-13]。本研究A、B组结果显示，静脉注射缩宫素前麻醉完成后即刻及静脉注射缩宫素后即刻泵注甲氧明各时间点平均动脉压比C组更接近基础值、心率明显低于C组，未见发生面部潮红、恶心呕吐等不良反应。本研究采用微量泵变速泵注，在注药初期提高注入速度以快速达到有效血药浓度、而后逐渐降低注入速度并持续输注以稳定血压水平。

早前研究认为，甲氧明可能造成胎盘血管收缩和胎儿宫内窘迫，但α1受体激动剂对肠系膜血管床的血管收缩有更大的选择性，可使静脉回流增加、心排血量增加而增加子宫灌注压，总体上对子宫胎盘血流和胎儿并无不良影响[14]。动物实验表明，缩宫素不能舒张去氧肾上腺素预收缩的大鼠血管环[15]。因此，美国产科麻醉临床指南倡导：如产妇心率不低，建议使用去氧肾上腺素纠正剖宫产手术时母体低血压[16]；DYER等[17]也建议在大剂量缩宫素注射的同时应用去氧肾上腺素。甲氧明的作用与去氧肾上腺素相似[18]，故在剖宫产手术中应用甲氧明对胎儿是安全的。本研究中，3组新生儿出生后1 min和5 min Apgar评分均在9分以上，亦证实了甲氧明用于剖宫产术的安全性。此外，在我们的前期研究中，甲氧明预注亦不降低新生儿脐动脉血的pH值。

本研究中，A、B两组患者围手术期精神状态良好；无面部潮红、恶心呕吐等不适；胎儿出生活力好；患者及产科医生满意度高。这些表象均可能与围手术期血流动力学平稳、子宫胎盘血流灌注好有关。但对有妊娠并发症和(或)伴有先天性心脏病等的患者是否有同样的安全性和有效性有待于临床进一步研究。

综上所述，剖宫产手术中静注缩宫素会引起患者血流动力学的剧烈波动；静注缩宫素前或静注缩宫素后即刻泵注甲氧明均可有效预防缩宫素引起的血流动力学波动，维持其稳定，以预防不良心血管事件的发生。为避免甲氧明对新生儿的影响，建议静注缩宫素后即刻泵注甲氧明可能更加安全。