药学门诊患者服用华法林随访分析*

姚慧娟，李平，刘昕竹，杨宇，卜书红，张健

(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

华法林具有疗效可靠、使用方便、价格低廉等优点，但其受治疗窗狭窄、剂量个体差异大、抗凝疗效影响因素多和基因差异等诸多因素影响，需要定期监测国际标准化比值(INR)调整其给药剂量[1]。依据《抗凝治疗医护指南》[2]和《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[3]推荐INR最佳治疗强度为2.0～3.0(瓣膜置换术后推荐INR 2.5～3.5)。服用华法林抗凝治疗的患者需要频繁监测INR和调整给药剂量，大部分门诊患者依从性差，INR控制不达标。为了更好地解决华法林等抗凝治疗患者存在的用药问题，减少血栓和出血的发生风险，合理使用抗凝药物，我院药学部2016年起开设抗凝药学门诊，抗凝专业药师小组借鉴国内外资料，设计了针对门诊服用华法林等抗凝药物治疗患者的随访表格。本研究对2016年10月—2017年10月至我院药学门诊就诊服用华法林患者的随访记录，进行相关问题统计和分析，评估患者华法林使用情况，拟阐述药学门诊开展的重要性和必要性。

1 资料与方法

1.1资料来源 收集2016年10月—2017年10月我院药学部抗凝药学门诊210例服用华法林患者的随访资料，剔除期间随访次数不足2次的患者65例，共计145例。资料包括性别、年龄、病种、华法林的服用剂量、华法林认知度、华法林影响因素、药物不良反应、用药依从性以及INR指标。

1.2评价指标及标准

1.2.1华法林的认知度评估 分别对是否了解华法林的临床作用，是否了解华法林的药物不良反应，是否了解华法林饮食相关的影响因素，是否了解华法林药物相关的影响因素进行评估，0分：不了解；1分：部分了解；2分：完全了解。最后合计四项总分，0～1分：不了解，2～4分：部分了解，5～8分：完全了解。

1.2.2华法林的影响因素 参考2013年版《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[3]及《华法林抗凝治疗临床药师指导手册》[4]和其他文献资料[5]等相关内容界定。

1.2.3用药依从性评估 参照文献[6]，①依从性好：完全遵从医嘱用药，定期监测INR指标；②依从性一般：基本遵从医嘱用药，能够做到规律服用华法林，但不定期监测INR指标；③依从性差：未做到规律服用华法林，存在漏服、自行停药等现象，且不定期监测INR指标。

1.2.4INR达标范围 参考2013年版《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[3]和2017年版《中国心房颤动患者卒中预防规范》[7]。非瓣膜性房颤、静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism ，VTE)、肺栓塞和主动脉瓣置换术后等患者，INR目标控制范围2.0～3.0；二尖瓣置换术后、植入两个瓣膜者，INR目标控制范围2.5～3.5；需华法林与氯吡格雷和(或)阿司匹林联合应用者，INR目标控制范围2.0～2.5；出血风险高、曾发生出血不良反应等特殊患者，INR目标控制范围1.8～3.0。

2 结果

2.1患者基本情况 145例随访患者中，男67例，女78例，年龄(67.0±13.2)岁，服用华法林时间2个月～12年。抗凝适应证包括心房颤动(129例，89.0%)、瓣膜置换术(13例，8.96%)、肺栓塞(3例，2.07%)。其中139例(95.8%)患者伴有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，应用华法林抗凝治疗的同时服用其他治疗慢性疾病的药物。

2.2华法林的认知度分析 对145例随访患者初次就诊信息进行华法林认知度评估和分析。结果显示，73例(50.3%)患者不了解华法林的药理作用、不良反应、影响因素及用药注意事项等评估指标，70例(48.3%)仅部分了解华法林具有抗血栓的作用和(或)出血不良反应等部分评估指标，2例(1.4%)患者完全了解全部评估指标。可见，门诊患者缺乏华法林药物使用的相关药学知识，亟需专业药师的用药宣教和用药指导。

2.3华法林疗效的影响因素 115例(79.3%)服用华法林患者存在着与饮食相关的影响因素，其中60例(41.4%)患者存在挑食和偏食习惯，30例(20.7%)患者饮食结构相对恒定，喜食蔬菜45例(31.0%)，喜食荤菜15例(10.3%)，未关注饮食55例(27.9%)。喜食蔬菜成为饮食因素中引起INR指标水平波动较大的因素之一[8-9]。77例(53.1%)患者联合使用影响华法林疗效的药物，发现用药相关问题共计216条，其中西药产生占50.9%，中药占33.8%，保健品占15.3%。常见合并西药包括胺碘酮、辛伐他汀、奥美拉唑、阿司匹林肠溶片和氯吡格雷等，常见合并中药为丹参粉、三七粉、中药煎剂和中成药等活血化瘀类药物，见表1。

2.4华法林不良反应分析 对145例随访患者初次就诊信息进行华法林的不良反应情况分析，20例(13.8%)患者曾发生过出血相关事件，分别为牙龈出血7例，皮肤瘀斑5例，眼底出血4例，鼻出血3例，黑便1例。值得关注的是，73例(50.3%)患者表示不知道华法林存在出血等不良反应。

2.5华法林用药依从性分析 80例(55.2%)患者能规律服用华法林且定期监测INR，27.6%患者不定期监测INR，17.2%患者依从性差，对华法林治疗不够重视，存在漏服、自行停药和不定期监测INR指标。

2.6INR达标率分析 剔除26例为首次服用华法林患者。对119例服用华法林的患者进行INR达标率分析，INR 1.8～3.0为55例(46.2%)；INR<1.8为53例(44.5%)；INR>3.0为11例(9.2%)。

表1 随访患者存在的药物影响因素现状分析

2.7药学门诊随访率 以患者随访频率每2～4周1次计算，对145例随访患者进行药学门诊随访率统计，具体结果见表2。结果显示随访次数≥3次的患者达84.8%，随访次数≥8次患者高达61.4%。

表2 华法林患者药学门诊随访率统计

2.8华法林抗凝治疗的典型案例分析 145例随访患者中，门诊药师参与华法林用药方案调整共计88例，高达60.7%，干预结果100%为医生和患者所接受。包括INR指标未达标26例、INR指标超出临床允许范围9例和INR指标波动较大53例等典型案例。

2.8.1案例1 患者，女，79岁。冠状动脉粥样硬化、心律失常(阵发性房颤、房扑，CHA2DS2-VASc 3分，射频消融术后；病态窦房结综合征，永久性起搏器植入术后)。用药方案：华法林2.5 mg，qd，po；胺碘酮片200 mg，qd，po；阿托伐他汀钙片20 mg，qn，po；美托洛尔缓释片47.5 mg，qd，po。存在问题：①华法林熟知程度差；②INR 4.75 ；③胺碘酮与华法林有协同作用。分析评价：①INR指标偏高，追问病史发现，患者因L3椎体压缩性骨折，行腰椎椎体成形术，术后自行使用蟾乌凝胶膏、伤科接骨片、龙血竭片等活血化瘀中药，未及时监测INR和调整华法林剂量；②缺乏华法林药学知识教育与指导；③缺乏药物不良反应保护意识。临床药师建议：①停用华法林3 d，重新启用2.5 mg，qd，po；②考虑骨折好转，建议停用自行用药，必要时骨科随访；③1周后心内科、药学门诊随访。定期监测INR水平，并进行华法林相关知识用药教育。1周后患者复查INR 2.02。

2.8.2案例2 患者，女，67岁。二尖瓣置换术、干燥综合征、牙周炎。给予华法林3.75 mg，qd，po；甲硝唑0.2 g，tid，po。存在问题：①INR 2.8，②拟行拔牙，③药物相互作用。分析评价：患者对华法林治疗较为重视，INR水平控制可(2.5～3.0)。牙周炎予甲硝唑治疗5 d后好转，停药后拟行拔牙，关注华法林使用情况。临床药师建议：①甲硝唑有协同增加华法林疗效的作用，使患者INR由2.51上升至2.8；现已停用甲硝唑，考虑拔牙有出血风险，故药师建议拔牙当天停用华法林，第2天起继续服用原给药剂量；②建议拔牙1周复查INR，胸外科、药学门诊随访。结果1周后复查INR为2.54。

2.8.3案例3 患者，男，86岁，心律失常(窦停，阵发性房颤/房扑，CHA2DS2-VASc 3分)，起搏器植入术；冠状动脉粥样硬化。给予华法林1.875 mg，qd，po；美托洛尔缓释片47.5 mg，qd，po；替米沙坦片80 mg，qd，po；曲美他嗪片20mg，tid，po。INR波动较大，由 2.22上升至3.02。患者对华法林治疗较为重视，INR控制水平可(2.0～3.0)，此次随访INR波动较大，达3.02。临床药师建议：①INR波动较大，追问病史，患者表示近期自行服用三七粉、西洋参和虫草粉等药物2周余，药师告知患者三七粉具有活血作用，建议其停用了中药粉，继续华法林原给药剂量治疗；②再次对患者进行了华法林用药知识宣教。结果2周后复查INR 2.20。

3 讨论

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床面临重要问题。尽管新型口服抗凝药物已经在临床上广泛应用，但华法林作为经典抗凝药物，其明确的疗效和经济因素，仍是临床最常用的口服抗凝药物。非瓣膜病房颤荟萃研究分析显示[3]，华法林可使卒中的相对风险降低64%，但华法林在我国的使用率较低，2014年GLORIATM-AF登记研究计划的全球性数据显示，我国房颤患者华法林使用率最低，仅为20.3%[10]。导致华法林在临床使用率较低的原因，药师认为除了华法林自身的药物特性，还与临床医生高估华法林出血危险、对华法林抗凝作用的重要性认识不足和医患对华法林药学知识的认知不足等相关。众所周知，华法林在发挥抗凝作用的同时，不仅具有出血等风险，其疗效也会受饮食和药物等多种因素的影响，加强华法林药学知识宣教，定期随访和监测INR指标，更有利于疾病控制和减少药物不良反应的发生。为了更好地满足广大门诊抗凝治疗患者的药学需求，避免药物不良反应发生和减少医疗资源浪费，2016年起我院药学部开设药学抗凝门诊，抗凝专业药师小组设计了针对门诊服用华法林等抗凝治疗患者的药物随访表格，由临床药师参与抗凝患者的管理，对患者进行华法林用药宣教，提供华法林个体化用药指导。

本实验研究结果发现，服用华法林抗凝治疗的门诊患者存在诸多用药问题，究其原因，药师分析后认为：①患者对自己疾病和药学知识了解度不够；②医疗资源紧张，门诊就诊人次多，医生无法全面细致关注到每个患者情况；③抗凝专科门诊开展少，就医资源限制；④患者没有获得专科药学知识的途径等[11]。

为了更好地协助医生管理好患者用药，更广泛、有效地宣传药学知识，我院药学部率先开设抗凝药学门诊。门诊开设以来广受患者好评，也切实为患者解决了临床常见用药问题。华法林随访患者中有多例INR指标偏高、出血风险增加的现象，经药师详细问诊和仔细排查，发现他们均存在诸多影响华法林疗效的因素，如自行服用丹参、三七等中药粉和煎剂，同时使用影响华法林疗效的胺碘酮等西药，未及时监测INR指标和未及时调整华法林给药剂量等。经过药师宣教和干预后，其INR指标逐渐达标。还有一些老年患者因服用华法林，不敢拔牙和行胃镜检查等，在门诊药师协助和指导下均顺利完成。经门诊药师的随访和指导后，>90%随访患者表示对华法林有了更加充分的认识，减少或避免出血或疗效不足等导致不良反应的发生，使其INR指标更加稳定，达标率明显提高。因此，本研究认为临床药师参与的抗凝患者长程管理，可提高抗凝治疗的效果，改善患者用药结局[1]。但本研究尚存在一定的不足之处，纳入的样本量有限，有待于收集更多的病例资料进一步完善和研究。