2012—2017年某肿瘤专科医院麻醉药品应用调查

平耀东，刘倩，刘敬弢，张艳华

(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

疼痛是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，也是一个普遍存在的世界性问题。癌症患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛，而晚期癌症患者疼痛发生率可达60%～90%，每年全球有900万人遭受癌痛困扰[1]。为进一步加强肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，根据卫办医政发[2011]43号文[2]，北京大学肿瘤医院全面开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，并于2012年7月通过了卫计委验收，成为全国首批“癌痛规范化治疗示范病房”。“癌痛规范化治疗示范病房”对药剂科的要求规定应定期对癌痛治疗药物使用情况进行分析。因此，为了解“示范病房”创建6年来本医疗机构使用麻醉药品的状况，现对我院麻醉药品用药频度(DDDs)进行调查和分析，旨在促进麻醉药品的合理应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 提取我院信息系统中2012—2017年麻醉药品应用数据，包括通用名、商品名、规格、价格、应用数量、销售金额等。

1.2方法 采用用药频度分析方法，用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)作为测定药物利用单位，通过用药频度(DDDs)分析用药情况[3]。DDD值为达到主要治疗目的的用于成人的药物平均日剂量，以WHO网站查询的规定日剂量为准，网站未收载的根据《新编药物学》第17版[4]及药品使用说明书和临床实际情况决定。DDDs按下式计算：DDDs=某药年总用量/该药DDD值。分析比较各药物的使用情况，DDDs越大，说明该药的使用频度越大。限定日费用(defined daily cost ，DDC)=该药年销售总金额/该药DDDs值，表示药品的总体价格水平，反映患者应用该药的平均日费用。序值比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，此比值反映用药金额与用药人次数是否同步，接近1表示同步较好[5]，其经济效益与社会效益相一致。序值比还能间接反映药品价格，比值越大，说明药品价格越低。

2 结果

2.1各年度麻醉药品销售金额占药品总销售金额的比例及增长率 2012—2017年我院麻醉药品销售金额占药品总销售金额的比例及增长率见表1。

表1 2012—2017年麻醉药品销售金额占药品总销售金额的比例及增长率

2.2麻醉药品DDDs值及排序 2012—2017年我院各年度麻醉药品DDDs及排序见表2，共涉及18个品规。其中硫酸吗啡缓释片(60 mg)为我院2013年增加品种，盐酸羟考酮注射液(1 mL：10 mg)为我院2014年增加品种，硫酸吗啡栓(20 mg)为我院2015年增加品种。

2.3麻醉药品销售金额及排序 2012—2017年我院各年度麻醉药品销售金额及排序见表3。

2.4DDC及B/A统计 2012—2017年度我院麻醉药品DDC及B/A分别见表4，5。

3 讨论

3.1麻醉药品用药情况 我院为肿瘤专科三级甲等医院，麻醉药品主要用于治疗癌性疼痛和手术麻醉镇痛。目前在用的麻醉药品有18个品规。表1所示，2012—2017年药品总销售金额逐年增加。2017年4月8日北京市医药改革由于取消药品加成、实施药品阳光采购以及调整其他医疗服务项目的价格，使得2017年药品总销售金额出现明显下降。2012—2015年，我院麻醉药品的销售金额总体呈较快增长，年均增长率达34.48%，2015—2017年麻醉药品销售金额总体保持稳定，略有下降。盐酸羟考酮缓释片(40 mg/10 mg)、盐酸羟考酮注射液，这3个品规药品的销售金额排序稳居前3位，合计占麻醉药品销售金额的64.67%，这与其用量及DDC较高相关。由表2可见，芬太尼透皮贴剂和口服缓释制剂是我院治疗癌性疼痛的主要选择剂型，这与WHO提倡的“癌性疼痛治疗应以无创给药为首要途径”的原则[6]相符，说明我院医师对于麻醉药品治疗的认知程度较高，药物选择比较合理。DDC是药物经济学参数之一，表4所示，药品的DDC值在2012—2017年变化较小，各药DDC相差较大，其中枸橼酸舒芬太尼注射液、盐酸羟考酮注射液分别为258元和738元。布桂嗪片(30 mg)、布桂嗪注射液(2 mL：100 mg)、等序值比接近1，表明用药金额与用药人次数同步性较好。

表2 2012—2017年我院麻醉药品DDDs值及排序

表3 2012—2017年我院麻醉药品销售金额及排序

表4 2012—2017年麻醉药品DDC

表5 2012—2017年麻醉药品B/A

3.2缓控释麻醉药品使用分析 缓控释制剂有镇痛时间长、依赖性低、不良反应少等优点，是慢性癌痛患者长期治疗的首选剂型[7]。我院缓释制剂整体用量较大，并呈增加的态势(表2)。缓控释制剂有口服和贴剂两大类，根据WHO“三阶梯止痛”原则[8]和美国国立综合癌症网络(NCCN)癌痛治疗指南[9]，需首选口服制剂。从表2中可以看到，芬太尼透皮贴剂(8.4 mg)在2012—2015年DDDs排名第一，销售金额排名第四，B/A为4，表明销售金额与用药频度同步性较差。我院芬太尼透皮贴剂主要用于口服缓释制剂不能耐受不良反应的患者、放化疗不能进食的患者、术后短期不能进食的患者、阿片类不能耐受患者以及无指征首选贴剂的患者。我院药师处方点评中认为无指征首选贴剂为不合理使用。此外，也有一些少数特殊类型的患者，例如肿瘤脑转移，影响认知功能等情况，处方点评时认为是使用贴剂的合理人群。对于术后短期不能进食的患者使用贴剂的情况，目前认为是不合理的。药师点评的主要依据是药品说明书明确指出芬太尼透皮贴剂不应用于急性或手术疼痛的治疗，因为这种情况下没有机会在短期内逐渐增加用药的剂量，并可能会导致严重或威胁生命的肺通气不足。基于这些原因，我院处方点评小组对不合理使用芬太尼透皮贴剂的科室提出相关建议，并得到临床各科室的反馈，在2016—2017年，芬太尼透皮贴剂(8.4 mg)的DDDs明显下降，排名也下降1位。

羟考酮为阿片类镇痛药，其等效止痛作用强度为吗啡的2倍[10]NCCN成人癌痛指南推荐口服羟考酮是癌痛治疗的首选药物之一。由表2和表3可见，2012—2017年盐酸羟考酮缓释片(40 mg)DDDs和销售金额均居前2位，这可能由于盐酸羟考酮缓释片相比硫酸吗啡缓释片有下列几点优势：①盐酸羟考酮缓释片较硫酸吗啡缓释片便秘反应发生率明显下降，有助于患者生活质量的提高及治疗的依从性。②盐酸羟考酮缓释片的生物利用度可达到60%～87%，与其他阿片类药物的生物利用度相比有明显优势。此外，盐酸羟考酮缓释片采用AcroContin缓释技术，可维持患者血药浓度，持续12 h镇痛。因此，盐酸羟考酮缓释片更广泛的得到临床认可[11-13]。金额排序/DDDs排序比值在0.5～2.0之间，平均为1，表明销售金额与用药频度的同步性良好。目前，我院药师在处方点评时对于盐酸羟考酮缓释片，硫酸吗啡缓释片严格按时说明书用法管理，建议每12 h使用一次，在处方点评过程中有时会遇到每8 h一次的用法，这类患者通常是有剂量末疼痛，根据2018版的NCCN癌痛指南对于剂量末疼痛的处理中提到可以增加剂量或给药频率。因此，在这种情况下缩短给药间隔时间不列入不合理用药范畴。

3.3硫酸吗啡栓剂的使用分析 吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物，其消耗量是评定一个国家改善癌症疼痛状况的一项重要指标。WHO将医用吗啡的消耗量作为癌症疼痛治疗的标尺，大力提倡吗啡作为控制癌痛的首选药。我院吗啡制剂用量较大，其中包括硫酸吗啡缓释片，盐酸吗啡片，盐酸吗啡注射液等品种，近6年来保持平稳增长，其DDDs和销售金额排名情况较为稳定。2015年我院新引进品种硫酸吗啡栓(20 mg)，硫酸吗啡栓为直肠给药的栓剂，临床运用于中重度晚期癌痛，手术后疼痛等。近3年，硫酸吗啡栓使用量和使用金额在我院保持了一个大幅度的增长，研究表明，吗啡栓用药后各时间点与用药前疼痛强度差、疼痛缓解度和有效率与使用吗啡片相近，第2～7天使用的镇痛效果也无显著性差异。随着给药时间的延长，并没有观察到镇痛效果的减弱和全身及直肠局部反应的增加。表明吗啡栓是治疗慢性癌痛安全有效的药物。从临床用药来看，因其使用方便度低于芬太尼透皮贴剂，吸收个体差异大，不便于剂量换算等因素限制了其在临床上的应用[14]。

3.4盐酸羟考酮注射液的使用分析 盐酸羟考酮注射液是μ和κ双受体激动剂。由于其具备κ受体激动作用，因此对内脏痛有更好的镇痛效果，同时对呼吸循环影响小[15]。与芬太尼比较，起效时间相似，但作用时间更长且短期应用蓄积性小，已越来越广泛地用于临床麻醉与术后镇痛[16]。表3中可见，自2014年以来，盐酸羟考酮注射液的用药金额排名始终排名前两位，但表2中可见其DDDs排名一直在10位上下，分析原因：一方面羟考酮注射液可减少全麻苏醒期疼痛，可安全有效地用于术后镇痛，目前已广泛地用于临床麻醉与术后镇痛，因此自2014年以来盐酸羟考酮注射液进入我院药品目录以后就成为我院麻醉与术后镇痛的主要用药之一；另一方面，盐酸羟考酮注射液的DDC值较高，在我院所有麻醉药品中排名第一。这也是其金额排名靠前的主要原因。在2017年其DDC值有所下降，原因是受到2017年4月8日发布的北京市医疗改革政策的影响。麻醉及术后镇痛的药品管理一直是麻醉药品管理的难点，在处方点评，合理用药动态监测的基础上又增加麻醉科的智能药柜，这一系列措施的实施，对于麻醉剂术后镇痛药品的管理起到了很好的管控作用，未来，随着药品政策改革的进一步深化，用于手术麻醉及术后镇痛的药品使用将进一步合理化。

4 麻醉药品的合理应用及建议

自2005年以来，卫生部颁布和制定《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等条例和法规，特别是2011年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动有效地推动麻醉药品的规范管理和合理使用。我院开展的麻醉药品使用的调查与分析从麻醉药品的使用量入手，从宏观上分析麻醉药品结构分布上的合理性，并对可能存在的不合理使用的情况展开针对性的分析，对相关的不合理使用情况采取一定的措施进行干预，取得了很好的效果。目前从数据来看，麻醉药品的使用比较合理，但从全国情况来说癌痛治疗的整体水平还远远落后于许多发达国家[17-18]。其中以下建议值得在实际工作中推广。①改进信息化手段。例如在医嘱输入或在处方开具的程序中定义相关药品的合理用法用量，方便医师正确开具。②做好动态监测，能够及时发现问题并且调查分析并反馈给临床。③一品多规优势明显。我院为肿瘤专科医院，麻醉药品使用量较大，对于具体患者而言，剂量调整常见，这种情况下品种规格的单一常常不能满足患者的需求，因此，同一品种多个规格能够更好的满足患者的需求，节省医疗费用。④从药品的经济学角度更加合理的应用麻醉药品，提高患者生存质量，减轻患者的经济负担。⑤在麻醉药品的选择上实现个体化用药，参照国内外相关的癌痛治疗指南，发挥专科临床药师在疼痛治疗中的关键作用，制定出适合自己医疗机构的癌痛治疗规范。⑥进一步加强临床医师的麻醉药品认知，药学部门在医师的教育、培训以及自我学习方面提高便利条件，例如通过药品使用手册、手机推送等形式发布相关知识。