多重耐药菌导致呼吸机相关性肺炎的危险因素及病原菌分析

2019-10-12韩静静曹霞周晨亮徐亚青成于珈邓敏

医药导报 2019年10期

韩静静，曹霞，周晨亮，徐亚青，成于珈，邓敏

(1.武汉大学人民医院医院感染预防与控制办公室，武汉 430060；2.武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科，武汉 430060；3.武汉大学人民医院重症医学科，武汉 430060；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院药剂科，武汉 430022)

医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是我国最常见的医院获得性感染，诊断和治疗较为困难，病死率高。VAP指气管插管或气管切开患者，接受机械通气48 h后发生的肺炎以及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎[1]，VAP发病率为9.7%～48.4%，或(1.3～28.9)例/1000机械通气日，全因死亡率为21.2%～43.2%，多重耐药(multi-drug resistance，MDR)菌引起者归因病死率高达38.9%～60%[2]。2016年美国感染病学会和胸科学会联合发布《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的处理临床实践指南》[1]，2018年我国制定《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)》[2]，均推荐医师及早送检并通过评估患者发生多重耐药菌感染的风险合理经验用药，优化抗菌药物的选择。其中，MDR菌指对通常敏感的常用≥3类抗菌药物同时呈现耐药的细菌[3]。我国HAP/VAP常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等[1]。但了解当地医院的病原学监测数据更为重要，在经验性治疗时应根据及时更新的本地区、本医院甚至特定科室的细菌耐药特点针对性选择抗菌药物。不同科室面临的MDR菌感染的主要危险因素也不同。武汉大学人民医院重症医学科已开展目标性监测多年，以神经外科患者居多，分析该科室MDR-VAP主要危险因素和病原学特点，旨在针对性地加强该科MDR-VAP感染风险评估，更好地指导VAP患者抗菌药物经验使用。

1 资料与方法

1.1研究对象 2016年9月—2018年3月在武汉大学人民医院重症医学科住院的、呼吸道标本细菌培养阳性的临床和病原学结果确诊为VAP患者作为研究对象，共78例。

1.2方法收集患者病历资料，记录患者年龄、性别、住院天数、机械通气情况、感染类型、入院时急性生理与慢性健康评分(APACHE)Ⅱ评分、从其他医疗机构转入情况、近期住院时间、近期接受抗菌药物治疗、病情危重及合并感染性休克情况、发生VAP前是否有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、接受连续性肾脏替代疗法(CRRT)情况等。

1.3诊断标准 VAP临床诊断标准：胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影，同时下列3个临床症状中两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温>38 ℃；②脓性气道分泌物；③外周血白细胞计数>10×109·L-1或<4×109·L-1。临床标准是开始经验性抗菌药物治疗的标准。患者经验性使用抗菌药物前，留取标本行病原学检查。在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据：①合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25个/低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5：1)、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。②肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。MDR诊断标准参考2010年美国、瑞典等制定的《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议(草案)》[4]。

1.4标本采集及细菌培养、鉴定和药敏气管插管或切开患者采用一次性无菌集痰管采痰。标本2 h内送检，下呼吸道标本在接种前行细胞学筛选，即痰涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个或鳞状上皮细胞：白细胞比值<1：2.5为合格标本。按《全国临床检验操作规程》第3版进行微生物培养、分离、鉴定，应用世界卫生组织(WHO)推荐的K-B纸片扩散法或MIC法做药敏试验，均按美国临床实验室标准化协会(CLSI)2012标准判断结果。

1.5统计学方法采用SPSS 18.0版统计软件进行统计学处理，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，同时进行单因素分析和逐步条件logistic多因素回归分析，计算各危险因素OR值及95%置信区间(CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床资料 2016年9月—2018年3月，目标性监测发现重症医学科VAP患者78例，其中男50例，女28例，年龄19～82岁，平均年龄55岁，病种构成：颅脑外伤23例，脑卒中26例，肺部感染8例，脑部占位性病变6例，心血管意外4例，多发骨折3例，其他8例。其中由MDR引起者41例(52.56%)。分为MDR-VAP组41例和非MDR-VAP组37例。MDR-VAP组男27例，女14例，年龄(57.4±11.9)岁，非MDR-VAP组男23例，女14例，年龄(51.3±14.4)岁，两组性别组成，年龄差异无统计学意义(P=0.734，0.36)。

2.2MDR-VAP危险因素的单因素分析将可能影响MDR-VAP发病的7项因素[1-2]进行单因素分析，发现4项在MDR-VAP组和非MDR-VAP组间差异有统计学意义：直接从其他医疗机构转入、近期ICU住院时间≥5 d、近90 d接受第3 和第4代头孢菌素、含酶抑制剂类复合制剂和碳青霉烯类等抗菌药物治疗、危重合并感染性休克，见表1。

表1 重症医学科中MDR菌致VAP的危险因素与发生率

2.3MDR-VAP危险因素的多因素分析将单因素分析差异有统计学意义的变量进行Logistic分析，筛选出MDR-VAP的危险因素有：直接从其他医疗机构转入、近90 d接受第3和第4代头孢菌素、含酶抑制剂类复合制剂和碳青霉烯类等抗菌药物治疗、危重合并感染性休克、近期ICU住院时间≥5 d，OR值分别为36.50，24.55，12.32，12.22。见表2。

表2 干预后MDR-VAP高危因素的Logistic回归

2.4VAP病原菌分析 2016年9月—2018年3月，从78例VAP患者中共分离出病原菌121株，其中多重耐药菌84株，占69.42%，以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等为主，见表3。导致VAP的主要病原菌中鲍曼不动杆菌以耐药菌为主，而肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌等是耐药菌还是非耐药菌均有可能，嗜麦芽窄食单胞菌以非耐药为主。

3 讨论

本研究结果显示，该院ICU内VAP患者由MDR引起者多见，占52.56%。通过针对性地对ICU引起MDR-VAP的危险因素进行分析，可以在病原学结果出来前较好地根据耐药风险和严重程度及时启动经验性抗感染治疗，实现抗菌药物的合理使用、提高疗效，并遏制细菌耐药产生[5]。

研究发现，只有在疾病早期给予合理的抗菌药物治疗才能提高VAP患者的存活率；若微生物检验结果提示初始经验性抗菌药物治疗不合理，即使再根据培养结果调整抗菌药物亦不能改善预后[6]。因此，根据MDR感染风险尽早选择窄谱或广谱抗菌药物非常重要。经验用药时确定可能的病原体及评估病原体是否耐药非常重要。应针对性地对所监测科室MDR-VAP进行风险评估，找出影响其发生的独立危险因素[7]，以指导经验性治疗，并要尽可能根据连续的临床评价和微生物学数据考虑降阶梯治疗。本研究显示，在临床确诊为VAP、病原学结果未出来前，若根据患者的基础疾病特点、影像学表现、炎症指标等考虑为鲍曼不动杆菌感染则主要是多重耐药的鲍曼不动杆菌，若考虑为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染，则为多重耐药菌或非多重耐药菌的可能均较大，此时再进一步评价患者是否有多重耐药菌引起的VAP的高危因素就显得非常重要。该研究发现该科MDR-VAP的独立发病危险因素有4项：直接从其他医疗机构转入、近90 d接受第3和第4代头孢菌素、含酶抑制剂类复合制剂和碳青霉烯类等抗菌药物治疗、危重合并感染性休克、ICU住院时间≥5 d。这可能与该院重症医学科收治患者的特点有关系。这也提示在该科室经验性治疗选择抗菌药物时应着重考虑上述4项危险因素，以避免抗菌药物过度使用。其中，直接从其他医疗机构转入、近90 d接受第3和第4代头孢菌素、含酶抑制剂类复合制剂和碳青霉烯类等抗菌药物治疗、近期ICU住院时间≥5 d等变量OR值较高，考虑与本院ICU患者多从外院转入或从其他科室转入，已经接受了相关治疗有关，特别是广谱抗菌药物使用造成的筛选压力，容易导致MDR菌的产生，且因为基础疾病较重，来自神经外科的昏迷患者较多，MDR菌易通过接触传播导致医院感染。危重合并感染性休克因病情较重，多已进行侵入性操作并使用较高级别抗菌药物进行治疗，因此发生MDR-VAP的风险也较高。