671例复发性急性胰腺炎临床特点及危险因素分析

彭莉 彭燕 蒲垠全 马雨凡 徐欢 汤小伟

西南医科大学附属医院消化内科（四川泸州646000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种病因引起的胰酶激活、胰腺组织自身消化，以胰腺局部炎症反应为特征的伴或不伴有其他器官功能改变的疾病［1］。在美国，AP是胃肠疾病住院治疗的主要原因，每年住院治疗的AP患者超过275 000例，总费用超过26亿美元［2］。AP的发病率逐年上升，从5人/10万上升至30人/10万［3-4］。如果出现持续器官衰竭和坏死性胰腺炎病死率达2%～30%［5-6］。据报道，大约有10%～32%的AP患者在初次治愈后仍可再发，成为复发性急性胰腺炎（recurrent acute pancreatitis，RAP）［7-8］，而在RAP 中，又有约36%发展为慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）［9］，给医疗卫生系统带来严重的经济负担。目前，对于RAP的诱因、病因以及反复发生的危险因素尚缺乏共识，本研究通过对我院AP数据库的回顾性分析，分析RAP最常见的诱因、病因、并发症及发生的危险因素等，以期对RAP的预防及临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组回顾性分析2013年1月至2018年8月西南医科大学附属医院消化科AP数据库的3 605例AP患者资料。AP诊断标准均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》［10］。纳入标准：发病3 d以内入院的AP患者。排除标准：年龄小于18岁的患者，确诊为胰腺癌的患者，重要信息不全或目标变量缺失。RAP诊断标准：临床症状、血清学指标、影像学诊断为AP，2次AP发作时间间隔＞3个月，排除CP。根据AP是否复发及RAP诊断标准将AP患者分为初发组与复发组。

1.2主要病因分类标准胆源性：影像学检查发现有肝内外胆管结石或胆囊结石，或影像检查未发现结石，但伴有转氨酶及胆红素升高，或并发胆道系统炎症性疾病［11］。高脂血症性：甘油三酯＞11.3 mmol/L，或5.65 mmol/L＜甘油三酯＜11.3 mmol/L，血清呈乳糜状［12］。酒精性：日均摄人乙醇＞80 g，连续5年以上，或发病前有大量饮酒史［13］。

1.3收集记录两组患者的资料，包括性别、年龄、病因、诱因、既往病史等。将两组各指标进行组间差异性比较，分析RAP的临床特点。

1.4统计学方法用SPSS软件进行统计分析，计量资料用（s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或构成比表示，采用χ2检验或Z检验，必要时用Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。将以上有差异的危险因素进行Logistic回归分析，寻找RAP的独立危险因素。

2 结果

2.1一般资料初发组1 806例，男975例，复发组671例，男406例，复发组男性比例高于初发组（P＜0.05）；初发组平均年龄（51±16）岁，复发组平均年龄（47±13）岁，复发组平均年龄明显低于初发组，差异有统计学意义（P＜0.005）。见表1。

既往病史，复发组既往合并胆道疾病、高脂血症、糖尿病、既往已行胆囊或胆道手术患者显著高于初发组（P＜0.005），而初发组既往合并高血压显著高于复发组（P＜0.005）（表1）。

表1 两组一般资料比较Tab.1 The comparison of general data between two groups例（%）

2.2诱因及病因构成比两组均以高脂饮食为主要诱因，复发组因高脂饮食诱发AP发生率高于初发组（P＜0.05）。初发组病因为：胆道疾病占51.7%，高脂血症28.0%，酒精2.2%；复发组：胆源性占32.9%，高脂血症48.1%，酒精2.5%。初发组主要病因依次为胆道疾病、高脂血症、酒精性，复发组依次为高脂血症、胆道疾病、酒精性；初发组病因为胆道疾病显著高于复发组（P＜0.005），而复发组病因为高脂血症显著高于初发组（P＜0.005）。见表2。

2.3病情两组均以轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）多见，两组MAP发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但初发组SAP发生率明显高于复发组，差异有统计学意义（P＜0.005，表3）。

2.4RAP复发次数与病情严重程度RAP疾病严重程度与复发次数无相关性（P＞0.05，表4）。

2.5并发症局部并发症：两组均以急性胰周液体聚集（acute peripancreatic fluid collection，APFC）最常见，两组APFC发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。合并区域性门脉高压（regional portal hypertension，RPH）：初发组发生率0.3%；复发组发生率1.6%，复发组RPH发生率明显高于初发组（P＜0.005）。两组急性坏死物聚集、胰腺假性囊肿等发生率无统计学差异。全身并发症：急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）发生率：初发组9.1%，复发组3.0%，初发组ARDS发生率明显高于复发组（P＜0.005）。两组胰腺脑病、脓毒血症等全身并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表2 初发组与复发组诱因及病因差异性比较Tab.2 The comparison of the inducement and etiology in the two groups

表3 初发组与复发组病情比较Tab.3 The comparison of the state of an illness in the two groups例（%）

表4 RAP复发次数与病情严重程度Tab.4 Relationship between recurrence times and severity of RAP例（%）

2.6临床转归、住院天数、住院费用治愈率：初发组79.9%，复发组83.6%，复发组治愈率高于初发组（P＜0.05），且放弃治疗率显著低于初发组（P＜0.005）。两组平均住院天数分别为：初发组（13±8）d，复发组（11±6）d；复发组住院天数显著低于初发组（P＜0.005）。初发组平均住院费用为（30 123±25 458）元，复发组为（24 312±28 606）元，复发组住院费用低于初发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表5 初发组与复发组并发症的比较Tab.5 The comparison of the complication in the two groups例（%）

表6 初发组与复发组临床转归、住院天数、住院费用比较Tab.6 The comparison of the prognosis，hospitalization days and expenses in the two groups例（%）

2.7RAP危险因素分析通过上述分析发现，复发组既往合并胆道疾病、高脂血症、糖尿病显著高于初发组；复发组病因为高脂血症显著高于初发组。将这些具有明显差异的因素采用Logistic回归分析的方法，分析RAP发生的高危因素，结果显示既往有高脂血症、糖尿病病史，且病因为高脂血症是RAP的独立危险因素（均OR＞1）。见表7。

表7 RAP危险因素Logistic回归分析Tab.7 Logistic regression analysis of RAP risk factors

3 讨论

3.1RAP的病因不同种族、国家、饮食习惯和评估病因的方法不同，RAP的常见病因也不同。日本有研究显示酒精（38%）是RAP的最主要病因，而胆源性（36%）是初发AP最常见的病因［14］。中国的一项报道，酒精（20.4%）和胆石症（20.4%）是RAP最常见的病因；其中男性以酒精性为主（30.3%），女性以胆石症最多（34.5%）［13］。本研究发现初发AP以胆道疾病为最常见病因，而RAP以高脂血症为最常见病因。因此，对于高脂血症性AP应予以适当降脂治疗，加强对患者健康教育，从而预防和减少AP复发。

3.2RAP高危因素本研究发现，既往有高脂血症病史是RAP的危险因素。随着人们生活及饮食习惯的改变，高脂血症越来越多见。高脂血症性AP发病率逐年上升，并且有报道指出高脂血症性RAP更易向CP 发展［8，15］。本研究还发现既往有糖尿病（diabetes mellitus，DM）病史是RAP的危险因素。多项报道指出DM患者发生AP的风险较高［16-17］，若通过适当的血糖控制，可以降低DM患者发生AP的风险［18］。也有研究指出既往有DM病史的AP患者局部和全身并发症发生率更高，且病死率也更高［19-20］。因此，对于有DM的患者，尤其是既往发生过AP的患者，应合理饮食、良好的控制血糖，从而减少AP的复发。本研究还发现RAP好发于中年男性，这可能与男性社会应酬相对较多，不良的饮食习惯等有关。因此，应更加注重对中年男性进行健康宣教，指导其合理健康饮食。

3.3RAP并发症本研究发现RAP较初发AP更易并发RPH。RPH是一种罕见的临床综合征，在胰腺炎急性发作时并不常见，然而，反复发作的胰腺炎可能会增加其发生［21-22］。AP合并RPH与胰腺炎的局部情况密切相关，严重的胰腺坏死和胰周炎症的存在可能会增加RPH的发生［23］。RPH患者常常存在胃底静脉曲张，曲张的胃底静脉具有出血的危险，这是严重的、具有潜在致命性的。因此，减少AP患者RPH的发生是至关重要的。因此，临床上对于AP患者，应注意评估胰腺及胰周等情况，仔细寻找引起AP的病因，去除病因，减少AP的复发，从而减少RPH等并发症发生，可一定程度改善RAP患者的预后，提高其生活质量。

综上所述，随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，AP复发率逐年升高，RAP的病因等特点也发生了改变，高脂血症性RAP越来越受到关注。本研究发现，高脂血症是引起RAP的主要病因，且既往有高脂血症及糖尿病是RAP的危险因素；中年男性患有高脂血症，尤其合并糖尿病的患者，更应引起重视。因此，临床上对于AP患者，应仔细寻找病因，积极去除病因及复发的危险因素，降低AP的复发率。还应加强健康宣教，宣传健康的饮食习惯，监测并控制血脂血糖，适当的体育锻炼，从而预防和减少AP复发，减少社会经济负担，为AP患者带来获益。