应用早期序贯开放血流法在后腹腔镜肾部分切除术治疗T1b期肾肿瘤中的疗效及安全性评估

周清臣 张佳铖 毕良宽 于德新

安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230000）

肾肿瘤是泌尿系常见恶性肿瘤，发病率仅次于膀胱肿瘤。外科手术仍然是治疗局限性、进展性肾肿瘤的首选方法［1］。对于直径≤4 cm的肾肿瘤采用肾部分切除术能够有效保留部分功能性肾单位，对保留患者肾储备能力、延长生存期具有重要意义［2］。在肾部分切除术中需要暂时性阻断肾供血动脉，这对健康肾组织产生不利影响［3］。因此，当前临床研究主要集中在不断改进后腹腔镜肾部分切除术手术方法，以缩短阻断血管时间，减小对健康肾组织造成的损害［4］。早期序贯开放血流法是近年来新型肾脏血流阻断方法，但主要用于容易切除、病灶较小的肾肿瘤治疗中。本研究将早期序贯开放血流法用于后腹腔镜肾部分切除术中治疗T1b期肾肿瘤患者，观察其临床应用价值，为本病治疗提供新思路，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象选取我院自2015年1月至2017年1月收治的78例T1b期肾肿瘤患者作为观察对象，纳入标准：（1）经影像及病理活检证实为肾脏肿瘤；（2）单侧发病；（3）肿瘤直径4～7 cm；（4）无远端转移；（5）健侧肾功能正常；（6）年龄≤75岁；（7）签署同意书。排除标准：（1）存在手术禁忌症；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并全身急慢性感染。按照手术方法分为对照组与观察组，各39例。对照组中男23例，女16例；年龄38～75岁，平均（57.85± 5.62）岁；肿瘤直径4～7 cm，平均（5.02±0.69）cm；左侧13例，右侧26例。观察组中男25例，女14例；年龄37～74岁，平均（57.63±5.48）岁；肿瘤直径4～7 cm，平均（4.98±0.73）cm；左侧15例，右侧24例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已通过医学伦理委员会批准。

1.2方法对照组行开腹肾部分切除术：患者全麻，在背部第11-12肋骨部位逐层切开皮肤、皮下组织、腰部肌肉、腰背部肌肉、筋膜组织，张开腹膜后间隙进入腹腔，游离肾脏，找到病灶位置，游离显露肾动脉主干、分支动脉、静脉血管，阻断肾动脉主干、分支动脉，距离病灶5 mm处离断病灶，缝合创面，置入引流管，闭腹。

观察组行早期序贯开放血流法后腹腔镜肾部分切除术：患者均采取气管插管全麻，采取健侧卧位，抬高腰桥到适当位置，经后腹腔入路，置入球囊扩张器，缓慢充气500～800 mL建立气腹，维持5 min后退出球囊，常规置入10 mm套管针、腹腔镜。于靠近腰大肌部位作一纵行切口，分离肾动脉，行早期序贯开放血流法：游离肾动脉分支血管，找到肿瘤供血动脉。游离病灶周边脂肪，显露肾肿瘤、邻近组织，用阻断钳序贯阻断供血分支动脉、肾动脉主干，腹腔镜剪刀与距病灶及假包膜表明5 mm处剪开，借助吸引器完整切除病灶，去除残留病灶，修整创面。逐层缝合创面，第一层使用3-0双向倒刺线缝合肾实质，缝合结束后收紧缝线，尾端行Hem-o-lok夹固定，恢复肾动脉主干血供。若创面无出血、渗血，则继续用3-0双向倒刺线缝合肾创面，锚定肾实质，使肾创面完全缝合，恢复分支动脉血供。最后反向缝合创面，与上层缝线呈8字交叉状，尾端Hem-o-lok夹固定。置入引流管，关闭切口。

1.3评价标准（1）术中及术后情况：对比两组手术时间、术中出血量、热缺血时间、引流时间、引流量、肛门排气时间。（2）血肌酐水平：术前、术后1 d、术后7 d，使用日本日立7600全自动生化分析仪测定患者血肌酐水平。操作步骤：收集静脉血3 mL，离心，取上清液，分析仪反应温度37℃、波长505、660 nm，温育5 min，分别于106、176 s时读数。取5种不同肌酐浓度值，绘制曲线，计算血肌酐浓度。（3）炎性因子：术前、术后24、48 h，采用酶联免疫吸附法测定白介素-6（IL-6）水平，试剂盒由上海广锐生物科技有限公司提供。操作方法：采集静脉血3 mL，3 000 r/min离心，将血清加入包被IL-6单克隆抗体的酶标孔、37℃温育30 min，洗涤，加IL-6抗体，温育、洗涤，去除杂质，加入底物染色，加入终止液，以450 nm波长测定吸光度值，获得IL-6浓度；采用免疫比浊法测定C-反应蛋白（CRP）水平，试剂盒由厦门海菲生物技术有限公司提供。操作方法：分离血清后，将血清标本放入测定管，CRP定标液加入空白管，生理盐水加入标准管，分别添加缓冲液350 μL；震荡，37℃温育5 min。加入抗人CRP抗血清50 μL，37℃温育5 min，使用波长340 nm和700 nm测定吸光度值，获得CRP浓度。（4）观察并发症发生情况。

1.4统计学方法用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中及术后情况比较两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组热缺血时间、术后引流时间、肛门排气时间均比对照组缩短，引流量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中及术后情况比较Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ± s

表1 两组术中及术后情况比较Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ± s

手术时间（min）术中出血量（mL）热缺血时间（min）术后引流时间（d）引流量（mL）肛门排气时间（h）观察组（n=39）120.36±23.72 140.75±15.42 16.17±5.88 3.04±0.92 63.81±11.43 33.76±6.89对照组（n=39）126.53±24.28 271.58±21.23 35.36±5.19 5.57±1.15 242.29±30.74 57.63±7.79 t值1.135 31.138 15.28 10.728 33.986 14.337 P值0.26＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2两组血肌酐水平比较术后1 d两组血肌酐水平升高，术后7 d回降，其中观察组术后1 d血肌酐水平低于对照组（P＜0.05），两组术前、术后7 d血肌酐水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3两组炎性因子比较两组术后24 h CRP、IL-6水平升高，术后48 h回降，但均比术前高，其中观察组术后24、48 h的CRP水平、IL-6水平均比对照组低（P＜0.05），见表3。

2.4两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率7.69%，与对照组17.95%比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 两组血肌酐水平比较Tab.2 Comparison of serum creatinine levels between two groups ±s，μmol/L

表2 两组血肌酐水平比较Tab.2 Comparison of serum creatinine levels between two groups ±s，μmol/L

分组观察组对照组t值P值例数39 39术前65.33±5.45 63.86±6.13 1.119 0.267术后1 d 87.93±7.25 109.64±9.24 11.544＜0.001术后7 d 73.56±4.97 74.41±5.03 0.751 0.455

表3 两组炎性因子比较Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups ± s

表3 两组炎性因子比较Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups ± s

分组观察组对照组t值P值例数39 39 CRP（mg/L）术前2.49±0.31 2.51±0.35 0.267 0.790术后24 h 14.12±2.76 25.88±3.17 17.473＜0.001术后48 h 9.05±2.68 15.64±2.96 10.307＜0.001 IL-6（ng/L）术前4.72±0.25 4.75±0.28 0.499 0.619术后24 h 17.97±2.63 31.08±2.73 21.598＜0.001术后48 h 10.99±1.46 18.82±1.97 19.942＜0.001

表4 两组并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of complications between two groups例（%）

3 讨论

早期肾肿瘤治疗仍然以手术治疗为主，开腹肾部分切除术、后腹腔镜肾部分切除术是治疗肾肿瘤的常用方法［5］。对于病灶较小通常优先选取后腹腔镜术式［6］，该术式相对开腹手术具有微创、出血少、恢复快、最大保留肾功能、术后并发症少等优势［7］。后腹腔镜肾部分切除术中，通常是尽可能缩短肾脏阻断血流时间，当前已有较多方法应用于临床［8］，但对缩短热缺血时间有限［9］。而且对病灶大小＞4 cm的T1b肾肿瘤治疗中，针对性的手术治疗报道较少。

后腹腔镜肾部分切除术中热缺血时间、术中出血量是影响术后肾功能的重要因素，当前建议热缺血时间控制在30 min以内［10］。因此，后腹腔镜肾部分切除术的改进目标是以缩短热缺血时间、减少术中出血量为主。早期序贯开放血流法是新型手术方式，是对后腹腔镜部分切除术的改进。具体方法是在完成肾创面缝合后，开放血流，以缩短热缺血时间。LIEBERMAN等［11］研究在单发病灶且直径较小的肾肿瘤患者肾肿瘤后腹腔镜肾部分切除术中采用早期序贯开放血流法可将热缺血时间缩短50%以上，达到“零缺血”、无残留、术后肾功能无损伤的效果。病灶直径4～7 cm的T1b的肾肿瘤行后腹腔镜肾部分切除术时，出血较多，容易造成术野不清晰，对阻断要求高［12］。本研究对在后腹腔镜肾部分切除术治疗T1b肾肿瘤患者中，采用早期序贯开放血流法，阻断顺序为先分支动脉后主干动脉，开放血流时先开放主干动脉后开放分支动脉。切除肿瘤过程中，同时阻断主干动脉和分支动脉，并使用腹腔镜剪刀结合吸引器切除病灶，确保在完整切除肿瘤的同时，最大限度保留正常组织。本研究结果显示，观察组热缺血时间、术后引流时间、肛门排气时间均比对照组缩短，引流量少于对照组，与SONMEZ等［13］研究结果一致。提示T1b期肾肿瘤患者行后腹腔镜肾部分切除术中采用早期序贯开放血流法能够减少术中出血量，缩短热缺血时间、术后引流时间，减少引流量，加快胃肠功能恢复。

手术过程中阻断血管，导致肾缺血再灌注损伤，对肾功能造成不同程度损伤。本研究显示术后肾功能监测中，两组术后1 d血肌酐水平升高，术后7 d回降，其中观察组术后1 d血肌酐水平低于对照组，提示早期序贯开放血流法对T1b期肾肿瘤患者术后肾功能损伤较小。原因可能为，手术均可对肾造成一定的损伤，使血肌酐水平上升，术后随着时间推移，肾损伤得以修复，肾功能逐渐恢复，血肌酐水平降低，但相对于术前仍存在一定创伤，血肌酐水平仍高于术前，而T1b期肾肿瘤患者行后腹腔镜肾部分切除术创伤较小，血肌酐虽有波动，但波动幅度比传统开腹手术小。手术属于创伤性、侵入性操作，使患者机体产生应激反应，刺激CRP、IL-6等炎性因子释放［14］。本研究显示观察组术后24、48 h的CRP水平、IL-6水平均比对照组低。提示T1b期肾肿瘤患者行后腹腔镜肾部分切除术中采用早期序贯开放血流法对患者机体造成的应激反应相对开腹手术更小，能够有效减少患者机体释放炎性因子。原因可能为手术属于一种应激源，其引起的应激反应表现为机体炎症反应，手术对机体造成损伤，导致机体产生应激炎症反应，IL-6、CRP水平比术前升高，术后随着时间延长，损伤修复后炎症反应减轻，但短期内手术造成的创伤尚未痊愈，使炎症因子水平仍高于术前。此外，观察组并发症发生率7.69%，稍低于对照组17.95%，但差异无统计学意义。表明T1b期肾肿瘤患者行后腹腔镜肾部分切除术中采用早期序贯开放血流法能够在一定程度上减少术后并发症，但不够明显，仍需进一步进行验证。同时，鉴于本研究样本量小，观察时间较为短促，对患者远期疗效并未涉及，今后仍需扩大样本量、延长观察期进行证实，以期获得更高价值的结果。另外，本研究虽然提出了早期序贯开放血流法的应用能够改善患者的应激炎症反应状态，但对于具体的炎症通路的影响未做出探讨，在下一步的研究中应开展动物实验，探讨具体的作用机制，以为临床获得更好的治疗提供理论依据。

综上所述，在后腹腔镜肾部分切除术中，应用早期序贯开放血流法治疗T1b期肾肿瘤，对肾功能损害较小，手术时间、术中出血量、术后恢复等均优于传统开放手术，术后炎性因子变化幅度较小，并发症少，具有较高临床应用价值。