病灶大小对触诊不清的乳腺恶性病灶超声检出率的影响

张 璟 ，姜玉新 ， 朱庆莉 ，刘 赫 ，吕 珂 ，孙 强

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1 超声科 2 外科，北京 100730

·论著·

病灶大小对触诊不清的乳腺恶性病灶超声检出率的影响

张 璟1，姜玉新1， 朱庆莉1，刘 赫1，吕 珂1，孙 强2

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1超声科2外科，北京 100730

目的探讨病灶大小是否影响超声对临床触诊不清的乳腺恶性病灶的检出及能否作为临床触诊不清的乳腺病灶活检的指征。方法超声检查发现而临床触诊不清的乳腺病灶816个。根据病灶最大径将全部病灶分为≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和>2.0 cm 5组。分别比较全部病灶、乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)2、3级病灶及BI-RADS 4、5级病灶恶性检出率在不同病灶大小的组间差异。通过ROC曲线分析以病灶大小作为BI-RADS 2、3级触诊不清乳腺病灶的活检指征是否可行。结果816个病灶中恶性病灶100个(12.3%)。随病灶增大，恶性病灶的检出率增高(P<0.05)。在不考虑BI-RADS分级的情况下，>2.0 cm组的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05)，0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm组的恶性病灶检出率有高于≤0.5 cm组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。对于BI-RADS 4、5级病灶，>2.0 cm与≤0.5 cm组差异具有统计学意义(P<0.05)，>2.0 cm组恶性病灶检出率有高于0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。病灶大小可以作为BI-RADS 2、3级触诊不清乳腺病灶活检的指征。以1.25 cm为活检阈值，能够获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)。结论病灶大小对触诊不清的乳腺病灶的恶性检出率有一定影响。对超声诊断为BI-RADS 2、3级的病灶，病灶大小可以作为活检的指征之一。

临床触诊不清的乳腺病灶；乳腺影像报告和数据系统；超声

在我国, 乳腺癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤之一。北京城区1982～2001年乳腺癌发病率平均每年递增4.6%[1]。上海地区在1975～2004年乳腺癌发病率每年以4.2%的速度增长, 是世界平均增长速度的2倍[2]。目前，乳腺癌的病因尚不明确，一级预防存在困难，只有早期发现、早期诊断才能降低乳腺癌患者的病死率。Sickles[3]报道2%～4%的妇女有临床触诊不清的乳腺病灶，其中20%～30%为乳腺癌，而这部分患者5、10年的无复发生存率分别为97%和94%，远远高于因乳腺肿块而就诊的乳腺癌患者[4]。因此早期明确诊断对触诊不清病灶的预后至关重要。本研究主要探讨病灶大小是否影响超声对临床触诊不清的乳腺恶性病灶的检出，以及病灶大小能否作为临床触诊不清的乳腺病灶活检的指征。

对象和方法

对象选取1998 年1 月至2008 年5 月经北京协和医院乳腺外科进行超声定位切除活检的乳腺病灶816个，均为超声检查发现而临床触诊不清。816个病灶来自720例女性患者，其中632例患者定位切除1个病灶、81例患者定位切除2个病灶、6例患者定位切除3个病灶、定位切除4个病灶者1例。816个病灶中良性病灶716个(87.7%)、恶性病灶100个(12.3%)，其中浸润性癌82例(82.0%)、非浸润性癌15例(15.0%)、其他恶性肿瘤3例(3.0%)。

超声检查方法患者术前均进行超声检查。超声检查采用Philips HDI 5000,Philips iU22 ，GE Logiq 9、Esaote Technos MPX DU8 超声仪, 实时线阵高频探头, 探头频率10～14 MHz。选择仪器预设的乳腺检查条件，根据病灶的具体情况调整深度、增益、聚焦部位，使图像最佳。全部病灶参照乳腺影像报告和数据系统( Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS) 进行诊断分类[5]。BI-RADS 2、3级为“良性”或“良性可能性大”，BI-RADS 4、5级为“可疑恶性”或“高度可疑恶性”。由1名具有乳腺超声工作经验8年的超声医师，对全部病例进行评价。

根据病灶最大径将全部病灶分为≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和>2.0 cm 5组。比较各组病灶间恶性检出率、不同大小及不同BI-RADS分级病灶的恶性检出率。探讨病灶大小对超声检出临床触诊不清的乳腺恶性病灶的影响。

乳腺肿瘤的病理学分类方法参照WHO 2003 年制定的分类方法[6]。

统计学处理采用SPSS 12.0 统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，P<0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

一般情况患者平均年龄(45.39±10.55)岁(23～84岁)，恶性组平均年龄(52.7±13.0)岁(25～84岁)，良性组平均年龄 (44.40± 9.70)岁(23～80岁)。病灶平均直径(1.25±0.51)cm(0.40～3.70cm)，恶性组病灶平均直径(1.40±0.65)cm(0.40～3.50 cm)，良性组病灶平均直径 (1.20± 0.48)cm(0.40～3.70 cm)。

乳腺病灶的恶性检出率≤0.5 cm病灶32个(恶性占6.3%)；0.6～1.0 cm病灶281个(恶性占10.7%)；1.1～1.5 cm病灶317个(恶性占11.4%)；1.6～2.0 cm病灶120个(恶性占10.0%)；>2.0 cm病灶63个(恶性占28.6%)；微钙化灶3例，未测量大小(恶性占66.7%)。随病灶增大，恶性病灶的检出率增高(P<0.05)。对各组病灶的恶性检出率分别进行比较，>2.0 cm组病灶的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05)；0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm 组的恶性病灶检出率虽然高于≤0.5 cm组，但差异无统计学意义(P>0.05)；其他各组间恶性病灶检出率差异无统计学意义(P>0.05)。

不同BI-RADS分级乳腺病灶的恶性检出率BI-RADS 4、5级病灶的恶性检出率组间比较显示，>2.0 cm与≤0.5 cm组间差异具有统计学意义(P<0.05)，>2.0 cm组恶性病灶检出率有高于0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm组的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm组间恶性病灶检出率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

如果只对超声诊断为BI-RADS 4和5级的214个病灶进行活检，恶性检出率为43.9%，减少不必要活检596例，漏诊6个恶性病灶。如果同时对超声诊断为BI-RADS 4和5级的病灶(214个)以及超声诊断为BI-RADS 2和3级病灶中直径大于2 cm者(37个)进行活检，恶性检出率为37.8%，减少不必要活检560例，漏诊5个恶性病灶。如果同时对超声诊断为BI-RADS 4和5级的病灶(214个)以及超声诊断为BI-RADS 2和3级病灶中直径大于1 cm者(370个)进行活检，恶性检出率为16.9%，减少不必要活检231例，漏诊1个恶性病灶。

BI-RADS 2、3级的恶性病灶数较少，无法进行统计学分析，但是从数值上看，随病灶增大，恶性检出率增高。

BI-RADS2、3级乳腺病灶活检阈值由于BI-RADS 4、5级乳腺病灶无论大小均需进行活检，因此主要探讨以病灶大小作为BI-RADS 2、3级乳腺病灶活检的指征是否可行。分别以不同病灶大小作为活检的阈值，逐一计算其敏感性与特异性，得到的ROC曲线下面积为0.726，即：以病灶大小作为BI-RADS 2、3级乳腺病灶活检的指征是可行性(图1)。以1.25 cm为活检阈值，能够同时获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)(表2)。

表 1 不同大小乳腺病灶的BI-RADS分级及其恶性检出率(%)

BI-RADS：乳腺影像报告和数据系统；与≤0.5 cm病灶比较，aP<0.05

BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System;aP<0.05 compared with lesion size ≤0.5 cm

表 2 病灶大小及其敏感性及特异性

讨 论

本研究超声发现并定位切除的触诊不清的乳腺病灶中恶性病灶占12.3%，这一比例低于文献报道的20%～30%[7]。一般仅由临床异常而进行活检的病灶中良/恶性比值为5/1，其中由高年资医生建议活检者该比值为3/1[7]。良/恶性比值较低表明对活检的指征掌握较为严格；良/恶性比值较高，意味着有一部分应进行随访的患者选择了活检。

本组活检病例的恶性检出率较低，其原因可能有以下几方面：(1)患者比较焦虑，虽然乳腺病灶诊断为BI-RADS 2或3级，但患者担心病灶出现恶变不能及时发现，延误治疗时机，因此要求手术切除活检；(2)患者自觉对于定期随访的依从性较差，因此选择手术切除活检；(3)患者有乳腺癌或其他恶性肿瘤家族史；(4)患者有乳腺癌或其他恶性肿瘤病史；(5)文献报道患乳腺良性疾病者, 发生乳腺癌的危险性较普通人群高，这类研究结果对医生和患者选择治疗策略均有一定影响。有学者提出, 对于乳腺纤维腺瘤, 手术组与未手术组相比, 发生乳腺癌的风险性降低。因此对于乳腺良性疾病仍然应该积极进行手术治疗, 以尽可能降低发生乳腺癌的危险性[8]。

有文献认为病灶大小不仅影响其检出率[9-10]，也同样影响其中恶性病灶的检出[11]。Berg等[9]研究显示>1.1 cm的病灶更容易被超声发现，<0.5 cm的病灶只有不到50%能被超声发现。Berg等[10]通过体外乳腺模型进行研究，发现从2～5 mm起，病灶每增加1 mm，被检出的可能性增加为原来的1.46倍。当然，也有学者持相反观点，即：认为肿块大小不影响恶性病灶的检出率[12]。这种差异的产生可能与研究对象、使用仪器及检查方法不同有关。

本研究显示随病灶增大，恶性病灶检出率有增高的趋势，特别是>2.0 cm的病灶与其他各组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而其他各组间差异无统计学意义。表明病灶大小对于临床触诊不清的乳腺恶性病灶的检出率是有一定影响的，特别是当病灶大于2 cm，其恶性检出率明显高于小于2 cm的病灶。分别比较BI-RADS 2、3级和4、5级病灶内部各组间恶性检出率，同样显示随病灶增大，检出率有增高趋势，>2.0 cm病灶的恶性检出率高于其他各组，但是只有BI-RADS 4、5级病灶中>2.0 cm与≤0.5 cm病灶的恶性检出率差异有统计学意义。表明“有无恶性超声征象”是检出恶性病灶的主要影响因素，病灶大小也对恶性检出率有一定影响，无论“良性可能性大”病灶还是“可疑恶性”的病灶，病灶大小同样对其中恶性病灶的检出率存在影响。

此外，很多医生将病灶大小作为活检的指征之一，部分医生建议病灶较大者进行活检，他们认为较大的病灶恶性可能性较高；相反，有的医生建议对于较小病灶进行活检，他们认为这样能够在病灶仍然较小时早期发现病灶并进行治疗。Hall[13]调查显示：超过80%的调查对象认为病灶大小在0.5～2 cm时可进行随访，如果病灶大于2 cm，即使是“良性可能性大”的病灶也应进行活检。而Sickles[14]则认为对于钼靶X线诊断为“良性可能性大”的乳腺病灶，不能以病灶大小作为判定其是否具有较高恶性可能的指征，而应常规进行随访，在随访过程中出现恶性征象者才进行活检。本研究显示，如果根据病灶的超声征象，只对本组中超声诊断为BI-RADS 4和5级的病灶进行活检，能够诊断94%(94/100)的恶性病灶，恶性检出率由12.3%提高至43.9%。表明以病灶本身的超声特征作为活检的指征，能够诊断绝大部分恶性病灶(94%)，每进行2.24例活检就能检出1例恶性病灶。

本研究显示>2.0 cm病灶的恶性检出率高于其他各组，如果在对BI-RADS 4和5级的病灶进行活检的基础上，同时对BI-RADS 2和3级病灶中>2.0 cm者进行活检，能够多检出1个恶性病灶(漏诊5个恶性病灶)，恶性检出率由12.3%提高至37.8%，敏感性16.7%,特异性94.0%，虽然特异性较高，但是敏感性低。因此，虽然>2.0 cm病灶的恶性检出率高于较小病灶，但是以此作为活检指征还不能获得满意的敏感性和特异性。

通过ROC曲线分析，对超声BI-RADS 2和3级的乳腺病灶应用病灶大小作为活检指征，有一定的可行性(曲线下面积0.726)。ROC曲线分析显示以>1.25 cm作为活检指征能够得到比较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)，可以多检出5例恶性病灶，增加活检97例(每进行19.5例活检能够多检出1例恶性病灶)。而如果以>1.0 cm作为活检指征虽然同样多检出5例恶性病灶，但是增加活检365例(每进行73例活检才能多检出1例恶性病灶)，代价较大。

本研究结果与Liberman等[11]的研究结果基本一致。Liberman等[11]回顾了666例由于不同原因进行磁共振检查而发现的、临床触诊不清的乳腺病灶，结果显示:(1)随病灶增大，恶性病灶检出率增加；(2)是否进行活检主要依据病灶的特征，参考病灶大小、患者的危险因素、临床病史；(3)由于不同原因进行磁共振检查并进行活检的病灶，进行活检所采用的大小阈值是不同的。因此，病灶的超声征象仍然是最主要的活检指征，即：对超声诊断为BI-RADS 4和5级的乳腺病灶进行活检。而对于超声诊断为BI-RADS 2和3级的病灶可以对其中较大者进行活检，本研究得出的活检阈值为1.25 cm,但是由于本研究BI-RADS 2和3级的病灶中恶性者只有6例，因此这一活检阈值尚需进一步研究，并且应针对不同的研究对象制定不同阈值。

此外，有研究证实钼靶诊断为“良性可能性大”的乳腺病灶中的恶性者能够在随访过程中由于钼靶X线表现发生变化而及时做出恶性的诊断。虽然在发现病灶6个月～3年后才做出恶性诊断，但病灶大小、淋巴结受累情况等预后因素与钼靶筛查直接诊断为恶性的病灶差异无统计学意义。因此，对于钼靶诊断为“良性可能性大”的乳腺病灶定期随访，既能减少由于对于良性病灶活检而增加的花费，也不会延误对恶性病灶的诊断和治疗[14]。这一结论如果同样适用于超声诊断为“良性或良性可能性大”的病灶，则对于BI-RADS 2和3级的乳腺病灶中病灶较小者进行定期随访就有了更强有力的依据，但是这一点尚需大样本量的研究加以证实。

综上，病灶大小对触诊不清的乳腺病灶的恶性检出率有一定影响。因此在进行活检时一方面要考虑病灶的超声特征，首先对有恶性征象的病灶进行活检。另一方面，对超声诊断为“良性”或“良性可能性大”的病灶，可以考虑以病灶大小作为活检的指征，但需要兼顾患者的危险因素等。在提高恶性病灶检出率的同时，减少对于良性病灶活检而增加的费用。

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ImpactofLesionSizeontheDetectionRateofNon-palpableBreastMalignantLesions

ZHANG Jing1，JIANG Yu-xin1， ZHU Qing-li1，LIU He1，LÜ Ke1，SUN Qiang2

1Department of Diagnostic Ultrasound，2Department of Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIANG Yu-xin Tel: 010-65295491，E-mail: yuxinjiangxh@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the impact of lesion size on the detection rate of non-palpable breast malignant lesions and determine whether lesion size should prompt biopsy of non-palpable breast lesions.MethodsThe study included 816 ultrasonographically detected non-palpable breast lesions. We divided the lesions into five groups based on their largest diameters: ≤0.5 cm, 0.6-1.0 cm, 1.1-1.5 cm, 1.6-2.0 cm, and >2.0 cm. The detection rate of malignancies of different sizes were compared among these lesions, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) category 2-3 lesions, and BI-RADS grades 4-5 lesions. The feasibility of using lesion size as biopsy indicator for BI-RADS category 2-3 non-palpable breast lesion was analyzed using ROC curve.ResultsOf these 816 lesions, 100 (12.3%) were found to be malignant lesions. The detection rate of malignancy significantly increased along with the increase of lesion size(P<0.05). When the BI-RADS category was not considered, the frequency of malignancy in the >2.0 cm group was Supported by the National Natural Sciences Foundation of China ( 30970832)significantly higher than in other groups (P<0.05). The frequencies of malignancy in the 0.6-1.0 cm group, 1.1-1.5 cm group, and 1.6-2.0 cm group were higher than that in ≤0.5 cm group, but the difference was not significant (P>0.05).For BI-RADS category 4 and 5 lesions, the frequency of malignancy in >2.0 cm group was higher than in other groups, but significant difference was only seen between >2.0 cm group and ≤0.5 cm group (P<0.05).ConclusionsLesion size may influence the detection rate of malignancy of non-palpable breast lesions, and can be used as biopsy indicator of non-palpable breast lesions in BI-RADS 2，3 category. When we use 1.25cm as threshold,the sensitivity and specificity may be satisfying.

non-palpable breast lesions；Breast Imaging Reporting and Data System； ultrasound

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：136-141

姜玉新 电话: 010-65295491，电子邮件: yuxinjiangxh@yahoo.com.cn

R730.41

A

1000-503X(2011)02-0136-06

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.008

2011-01-24)