不同气腹压力对卵巢囊肿剔除术患者应激反应、卵巢功能及血流动力学的影响

辛丽娇 邓成敏 贾丹 邓朝蓉 李琴

(眉山市妇幼保健院妇产科，四川 眉山 610020)

卵巢囊肿为女性生殖器常见、多发的良性肿瘤，同时也为妇女不孕的重要原因。随着现代腹腔镜技术的发展，腹腔镜下卵囊肿剥离手术以及成为治疗该疾病的有效方式，腹腔镜手术治疗具有视野清晰，操作更趋向精细化，同时腹腔镜下手术伤口小，有利于患者术后康复。尽管腹腔镜手术治疗卵巢囊肿占有较多的优势，但腹腔镜手术过程中气腹压力对于患者机体的影响的影响还是不能忽视。[1,2]。腹腔镜手术过程中需要通过CO2气腹以扩大视野，CO2是一种廉价易得、化学性质稳定、易于被机体吸收的气体，在腹腔镜手术中可有效制造腹压，但是由于不同的腹腔压力会对患者产生不同的生理反应，气腹可引起膈肌升高、腹部压力上升而对循环系统、内分泌系统等系统造成严重的干扰[3,4]。目前对于不同气腹压力对卵巢囊肿剔除术患者影响方面的研究虽有相关报道，但多以临床观察为主，对于不同气腹压力对卵巢囊肿剔除术患者应激反应、卵巢功能及血流动力学的影响方面的报道较少，因此本研究旨在通过分析不同气腹压力对卵巢囊肿剔除术患者上述指标的影响，以期为临床上腹腔镜下卵巢囊肿剔除术气腹压力的选择提供参考依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2019年2月在我院接受治疗的卵巢囊肿患者94例进行研究。纳入标准：①经影像学确诊为卵巢囊肿；②术前近6个月未接受过任何激素药物治疗；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)体质状况评分Ⅰ～Ⅱ级；④患者神志清醒，智力正常，可与医护人员进行正常交流；⑤患者已获知情同意。排除标准：①术前卵巢功能异常者；②囊肿过大不宜进行腹腔镜手术者；③卵巢周围黏连严重者；④心脑血管疾病、肝肾功能异常者。

采用随机数字表法将所有患者分为2组，每组各47例。对照组年龄22岁～58岁，平均40.23±1.29岁；囊肿直径：3.0～7.0 cm，平均5.32±0.85 cm；月经周期：23～35 d，平均21.43±1.43 d。观察组年龄23岁～56岁，平均38.32±1.09岁；囊肿直径：3.0～7.3cm，平均5.19±0.22 cm；月经周期：23～34 d，平均21.10±1.21 d。两组患者年龄、囊肿直径、月经周期等对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行腹腔镜手术，手术时间均选择在月经干净后的卵泡期。术前常规备皮，术前30 min打开静脉通道。所有患者均采用气管插管全身静脉麻醉，10～15 min后开始手术，术中静脉通道维持全麻，常规尿管导尿，密切关注生命体征及尿量。

对照组在脐轮上缘或下缘作直径约1 cm的横切口，以布巾钳将两侧皮肤上提，置入Trocar，连接气腹机将CO2气腹压力维持在13～14 mmHg，置入腹腔镜，在左髂前上棘内2横指及麦氏点水平各作一0.5 cm的切口，置入Trocar，在脐与左髂前上棘连线中点作1 cm切口并置入Traco，以电钩在囊肿表面做一切口后将囊肿壁与卵巢进行分离，完整剥除囊肿，剥离过程破裂者立即采用吸引器将囊液吸除并继续将囊壁完整剥离，常规冲洗腹腔后创面进行双极电凝止血，以可吸收线缝合卵巢，标本取出后放气、关腹。

观察组CO2气腹压力维持在11～12 mmHg，其余操作同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1应激反应

在术前及术中创面止血时收集患者空腹外周静脉血3 ml，置含抗凝剂试管中，以3000 r·min-1转速离心5 min后采用酶联免疫吸附法对促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone，ATCH)、皮质醇(Cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(Noradrenaline，NE)。

1.3.2卵巢功能

术前及手术结束后3个月，抽取患者空腹外周静脉血3 ml，置于含抗凝剂试管中，以3000 r/min转速离心5 min后采用放射性免疫沉淀法对卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(Luteinizing hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)。

1.3.3血流动力学

术前及手术结束时对患者心输出量(Cardiac output，CO)、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、每搏输出量(Stroke volume，SV)进行检测。

1.3.4并发症发生情况

记录术后48 h内恶心呕吐、心律失常、血栓形成及高碳酸血症等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者应激反应对比

术中两组患者ATCH、Cor、NE水平均明显升高，但对照组升高幅度更大(P<0.05)，见表1。

表1 应激反应对比

注：与干预前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

2.2 两组患者卵巢功能对比

术后两组患者FSH、LH均明显升高，但对照组升高幅度更大，两组患者E2均明显下降，但观察组下降更明显(P<0.05),见表2。

表2 两组患者卵巢功能对比

注：与干预前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

2.3 两组患者血流动力学指标对比

与术前相比，对照组患者CO、MAP、SV明显升高(P>0.05)，而观察组无明显差异(P<0.05)；但术后观察组明显低于对照组(K)。

表3 两组患者血流动力学指标对比(X±SD，n=47)

注：与术前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

2.4 两组患者并发症对比

对照组术后48 h内出现9例(19.15%)并发症，其中心率失常6例，3例呕吐，观察组出现2例(4.26%)并发症，均为呕吐，两组对比差异具有统计学意义(χ2=5.044，P=0.025)。

3 讨论

卵巢囊肿为临床上常见的妇科疾病，多为单发，早期并无明显症状，后期主要有腹部不适、月经紊乱等表现，直径在3 cm以上的囊肿为患者不孕的重要原因之一[5]。卵巢囊肿的治疗主要采用手术治疗为主，包括开腹手术、阴式手术及腹腔镜手术，其中腹腔镜下手术因术中出血量少、术后恢复快且腹腔镜有放大功能，可在操作过程中发现开腹手术不易发现的微小病灶等优势被广大医护人员及患者的接受[6-8]。腹腔镜手术过程中需要采用CO2气腹以使腹腔镜下视野更清晰宽阔，同时还可有效避免邻近脏器受损，但不合理的气腹压力可能导致术野暴露不清或血流动力学改变，同时CO2还可能透过腹膜进入血液循环而改变血液pH值而对呼吸循环系统造成刺激[9]。

应激反应为机体受外界刺激后作出的适应性综合反应以提高机体抵抗力，维持机体内环境的稳定，ATCH、Cor、NE为临床上常用的反映应激强度的指标[10]。持续高压力气腹使机体对CO2吸收增加而使肾上腺皮质及肾上腺髓质功能亢进，一方面通过下丘脑-垂体-肾上腺轴而促进肾上腺皮质激素皮质醇的释放，另一方面直接激活肾上腺髓质而释放去甲肾上腺素[11]。本研究结果显示：术中两组患者ATCH、Cor、NE水平均明显升高，但对照组升高幅度更大，提示低气腹压力可有效缓解术中应激反应。

卵巢囊肿有明显的激素依赖特性，激素分泌量上升可促进卵泡的生成及发育，有研究者认为卵巢囊肿剔除术过程中可导致卵巢内卵泡及颗粒细胞受损而影响生殖激素[12]。本研究结果显示：术后两组患者FSH、LH均明显升高，但对照组升高幅度更大，两组患者E2均明显下降，但观察组下降更明显。可能是腹腔镜手术过程中CO2气腹压力对卵巢的血供造成影响，使其出现一过性缺血再灌注而引起卵泡暂时性发育不良而使FSH、LH升高，E2下降，低压力气腹所引起的一过性缺血再灌注程度较轻因而对患者各激素的影响更小[13]。

气腹过程中刺激了内脏交感神经而上调心率、增加心脏收缩力，加上部分CO2经腹膜吸收入血改变了血液pH值，同时CO2还可刺激血脑屏障刺激呼吸中枢感受器而刺激交感神经，抑制迷走神经，对血流动力学指标调节造成影响[14]。本研究结果显示：术后观察组患者CO、MAP及SV对比差异均无统计学意义，观察组CO、MAP及SV均明显升高，可能与高气腹压力导致腹腔大静脉被压迫而使血液回流受阻，使回心血量下降而增加循环阻力，另外腹压过高可引起膈肌抬高过度而使心脏受压，肺扩张受限而出现血流动力学的异常。再者应激激素对于心血管系统功能也有着巨大的影响，低气腹压力患者对应激激素的影响较小有助于维持术中的血流动力学稳定。

并发症方面：对照组术后48 h内出现9例(19.15%)并发症，其中心率失常6例，3例呕吐，观察组出现2例(4.26%)并发症，均为呕吐。可能与气腹压力较高者其气腹压力超过了髂内静脉等腹腔内大静脉的压力调节平衡点，使血流动力学出现不稳而增加了恶心呕吐等并发症的发生，加上气腹压力升高，迷走神经、交感神经传递的波动性上升而出现紊乱，进而加重了心律失常的发生[15]。

综上所述，11～12 mmHg气腹下行腹腔镜卵巢囊肿剔除术较13～14 mmHg可明显缓解患者应激反应，减少对卵巢功能的损害，稳定患者血流动力学参数且不增加并发症发生利率。