新医改背景下山东省公立医院成本核算现状及存在问题浅析

李静丽，陈 帅，2，张晶晶

(1.山东省医药卫生科技信息研究所/山东第一医科大学/山东省医学科学院/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地，山东 济南 250062；2.济南大学/山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250200)

2016年6月1日零时起，山东省33家驻济省部属医院一同进入改革轨道，全部取消药品加成，降低大型设备检查费，同时提高医疗服务费用，结束了从1954年就开始实施的“药品加成、以药养医”政策。随着医药卫生体制改革的深入和新医改的推进，公立医院的成本核算问题备受关注。开展成本核算，让公立医院回归公益性，实现服务效益最大化，是国家的政策要求，也是新医改的重要目标。医药卫生体制改革的主要内容包括提高公立医院医疗服务水平以及规范医疗服务价格管理这两个重要组成部分，而与这两部分关联较为紧密的必要措施就是成本核算。它是实现医院服务效益最大化的关键，也是将医疗服务与内部管理有机结合的重要节点[1]。新形势下能否有效控制非营利性公立医院成本，努力推进成本核算的改革，有效调动医院全体人员参与成本管理的积极性和主动性[2]，成为提升医院员工的工作效率以及促进非营利性公立医院不断发展的重要课题。

在国内，医院成本核算研究的历史并不很长，各方面都还处于起步阶段。胡善联[3]教授在《卫生经济学》中介绍了我国医院目前使用的3种成本核算方法：项目法、病种法、全成本法。程晓明[4]教授指出我国医院成本核算的基本框架通常分为三级：一级核算以医院为核算对象；二级核算以各成本科室为对象；三级核算以医疗项目或是病种为对象。张辉[5]从全成本核算角度介绍常见的分配方法，主要为直接分配方法和阶梯分配方法以及交互分配方法和数学分配方法，主张对医院服务成本核算采用完全成本核算方法。严耀[6]认为新医改方案下公立医院成本核算的重点是实现服务效益最大化，通过成本核算来提高劳动效率、设备利用率、病床使用率。

从文献资料上来看，我国医院成本核算对象逐步由科室层级转向医疗项目层级。特别是作业成本法进入我国后，学者们纷纷将其运用于医疗服务项目的成本核算上。新医改背景下，全成本核算成为公立医院成本核算新的发展趋势。

1 山东省公立医疗机构成本核算方法

本课题采取随机抽样调查的方法，面向山东省公立医疗机构展开调研，根据经济发展状况，按照东、中、西部地区分布，在兼顾经济状况和地理位置的基础上，共选取山东省东部城市4个、中部城市4个、西部城市4个，随机选取数家公立医疗机构进行调查。本次调研共发放调查问卷220份，收回调查问卷220份，剔除不合格问卷和不规范问卷20份，共回收有效问卷200份，有效回收率为90.91%。调查所获得的数据采用Epidata建立数据库，采用SPSS 21.0进行统计分析，计数资料采用率或构成比表示。200名调查对象所在医疗机构中，一级医疗机构89家(44.5%)，二级医疗机构94家(47.0%)，三级医疗机构17家(8.5%)；所在科室涉及产科、妇科、护理科、全科、重症医学科、内科、放射科、急诊科、康复科、儿科、神经内科等多个科室。

2 结果

2.1 成本核算基本情况

调查对象所在医疗机构中，财务科室(不含挂号、收费人员)共有员工平均数量为12.5名，其中本科及以上学历占24.0%；拥有成本核算专员平均数量为1.5名，平均年龄35.6岁；58.4%的医疗机构有成本管理专门办公室；76.1%的医疗机构有成本核算管理办法和岗位职责；95.7%的医疗机构有专门的财产物资的收发、领退、转移、报废、清查盘点制度；99.0%的调查对象所在机构能够统计全院职工数及各科室人数；42.1%能够做到临床科室全部独立划分为门诊科室和住院科室，41.1%可以部分临床科室独立划分，仍有16.8%的临床科室没有独立划分门诊科室和住院科室；对同时在不同科室服务的医务人员服务时间统计情况来看，约50.3%可以做到分别统计医务人员各科室服务时间。

2.2 信息化基本情况

调查对象所在医疗机构的财务管理软件主要有金蝶EAS财务系统、东华、万达、用友软件等；成本核算软件主要有东华、万达、用友软件等；HIS软件主要包括创业系统、万达、泽立、中联、众阳软件等。

从医院的信息化发展程度来看，医院配有HIS系统的达67.8%，配有财务管理软件的有71.2%，配有成本核算软件的达39.6%，仍有5.2%尚无任何信息化管理软件。目前医院信息化存在问题主要包括：软件配备不全面，软件功能落后，软件接口之间无法实现信息共享等。成本核算基础数据[7]的科室统计及软件管理程度见表1-表4。

表1 收入数据采集的科室统计及软件管理程度 %

表2 支出数据采集的科室统计及软件管理程度 %

表3 工作量采集的科室统计及软件管理程度 %

表4 内部服务量采集的科室统计及软件管理程度 %

调查结果显示：现省内公立医疗机构中，财务管理软件和HIS系统的使用率均能达到60%～70%，但专门的成本核算软件的配置率不足40%，医院信息化仍存在软件配备不全面、软件功能落后、软件接口之间无法实现信息共享等问题。在对成本核算基础数据的统计中，收入数据采集部分，无论门诊收入还是住院收入，软件化管理程度都很高，均达到90%以上，基本都能够统计到科室阶段。工作量采集在门诊人次和住院床日数方面也都有较高的统计和软件管理程度。而支出数据采集部分中，人员经费、药品费、卫生材料费的统计程度较高，固定资产折旧费、无形资产摊销费以及医疗风险基金的科室统计程度均维持在70%～80%，有部分医疗机构没有进行该部分的科室成本计算，同时软件化管理程度较低。内部服务量采集方面，后勤服务科室的成本核算度要低于医疗辅助科室。

2.3 成本核算开展情况

医院开展科室成本核算基础数据可得性情况中，医院对房屋建筑总面积、每科室所占面积、房屋建筑资产总价值的数据统计中，数据可得性分别为87.5%、81.5%、87.2%，数据为房屋设备折旧计入提供依据；对水费、电费、燃气费等内部服务量可以计入科室的数据可得性则相对要低得多，分别为52.9%、55.8%、44.1%。

通过对医院成本核算开展的基本情况调查发现，89.3%的医院已开展成本核算。其中，约72.4%开展了科室成本核算，42.9%开展了全成本核算，24.8%施行了简单成本核算，21.1%实施了项目成本核算，13.4%实施了病种成本核算。医院开展成本核算的年份最早开始于2000年，大多开始于2010 年之后。目前医院对成本数据的应用主要集中在5个方面：完善医院内部控制管理；为绩效考评及薪酬分配提供核定依据；加强成本数据采集，改善成本控制水平；进行成本-效益分析；完善成本核算体系。

3 公立医院成本核算存在问题

调查对象中，仍有11.7%的医疗机构尚未开展成本核算，主要原因是：资金投入不足；领导重视程度不够；医院核算人员不够，核算工作量太大；缺乏成本核算软件；上级部门未作硬性要求；服务量及水电气不可统计；医院信息化程度不高，核算难度大；部门之间缺乏支持配合；医院内部管理不够完善等。

当前公立医院成本核算工作存在问题主要有以下几个方面。

3.1 缺乏专业化的成本核算专员

很多医院没有专门的成本核算专员，或者数量很少，人员不足。由调查结果得知，受调查医疗机构拥有成本核算专员的平均数量仅为1.5名，仍有很多医疗机构为财务人员或者基层一线护士和医生兼任核算专员，他们中普遍存在对成本核算方法理解不深入，对成本核算工作不重视的问题。缺乏专业化的成本核算专员，对于成本控制和评价实施产生极大阻碍。

3.2 医院内部机构设置不合理

在受调查医疗机构中，42.1%能够做到临床科室全部独立划分为门诊科室和住院科室，41.1%可以部分临床科室独立划分，仍有16.8%的临床科室没有独立划分门诊科室和住院科室。这对后期服务信息数据采集和成本统计产生了阻碍。

对同时在不同科室服务的医务人员服务时间统计情况来看，约近半的受调查机构做不到分别统计医务人员各科室服务时间。各部门之间缺乏支持配合，采集数据缺乏基本的统一性，成本核算体系有待完善。

3.3 数据采集信息化程度不高

当前受调查医院中，成本核算软件配置率不足40%，软件配备不全面，软件功能落后，有些医院存在多套医疗数据处理系统，且与成本核算系统之间无法实现数据信息共享，造成成本核算难度加大，核算效率低下。

3.4 领导重视程度不够

相当比例医院存在管理者和职工对成本核算的重视程度不够，成本核算工作的资金投入不足。有的单位认为成本核算只是财务部门的业务职责，各部门之间配合程度不够，信息采集不全面不精确，不能够实现共享，没有进行成本-效益分析，没有充分发挥成本核算的效用。

3.5 数据采集分析参与度低

医院没有设立专门的成本核算机构或者附靠财务部门，信息采集和数据录入都由财务人员完成，不能形成一个成本采集-成本分析-数据上报的完整的成本核算控制体系。许多部门仍采用粗放型核算模式，对水电燃等内部服务量等无法实现实时获取，数据可得性低，精细化程度欠缺，成本核算只能浮于表面，难以深入发展。

综上，公立医院成本核算需要从创新成本核算控制理念、完善基础设施建设、加快成本核算人才培养、完善信息网络系统等方面入手，建立和完善医疗机构成本核算的组织架构，优化成本核算与控制模式。第一，结合医院现实情况，强化顶层设计，完善公立医院成本核算的体制机制，健全公立医院标准化成本核算体系[8]，强化各职能部门在成本核算体系中的作用。第二，提高对医院成本核算管理工作的重视程度，增强全员成本管理意识，并加强医院成本核算队伍建设[9]，充实专业成本核算人才，提升成本核算效率。第三，搭建统一的数据核算平台，将软件平台、网络信息传输、数据仓库存储集中整合并实现无缝对接，实现信息的实时共享，提高数据传递速度[10]，同时提高基础数据的准确度，能做到实时核实数据准确性[11]。与此同时，成本核算不能一刀切，也不能同时解决所有问题，还需要配套医院各项信息系统建设，提升医疗卫生资源的运行效率，促进公立医疗机构不断发展。