社区老年群体健康管理云服务模式构建及运行机制研究

陈宪泽，吴 蕾，黄 靖

(福建中医药大学人文与管理学院，福建 福州 350122)

1 社区老年群体健康管理与云服务概述

1.1 背景

《2017年社会发展统计公报》显示，截至2017年我国60岁以上老年人口数量已经达到24,090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上老年人口15,831人，占总人口的11.4%，说明我国已经进入老龄化社会并呈现加速发展的趋势。与此同时，老年群体的健康问题日益显现，在病因和诱因的刺激下，罹患高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死和癌症等疾病的风险指数日趋上升，已经严重影响社区老年群体的生存质量。这不仅需要大量的医疗资源与之匹配，不断加剧医疗资源紧张的局面，也会给老年群体家庭带来医疗费用支出的经济负担。国内外多项研究已经证实疾病对社区老人生存质量的负性作用[1-3]，使患者产生精神压力和心理问题，严重影响生存质量。针对老年群体开展健康管理可以更好地维护老年群体的健康，降低患病的概率，延长健康的生存周期，减少个体的医疗费用支出，减轻医疗资源负担。

1.2 云服务之于健康管理的可行性

云服务是基于互联网的交互模式，即通过互联网来提供虚拟化的资源，以按需、易扩展的方式获得所需服务。当前，优质的医疗健康资源稀缺，配置效率不高，通过云服务与医疗健康资源相结合，可实现医疗健康信息资源的共享和提高资源利用效率。对于医疗健康信息化乃至更高层次的智慧医疗健康来说，使用云服务是一个发展趋势，其核心目标是使得每一个用户享受到协同的、协调的、智能化的服务模式。医疗健康资源应用云服务能方便、快捷、及时提供病人的各种数字医疗健康信息，提高医疗健康质量、降低医疗和健康管理成本，改善病人对医疗健康服务的满意度[4]。

国务院《关于积极推进“互联网+行动的指导”意见》指出，推进智慧健康与养老产业发展，优化智能养老健康管理，政策支持相关智能化养老健康电子产品的研制、创新和应用，这为云服务介入健康管理提供了政策支持。构建基于云服务的社区老年健康管理模式和运行机制，可以更好地缓解紧张的医疗健康资源与老年健康服务需求间的矛盾。

充分利用云计算、物联网、大数据等技术手段搭建符合社区老年健康管理的公共信息服务平台，提供专业的在线健康咨询，建立专属的个人健康档案，并对其健康信息长期跟踪、定期制定个性化的健康管理计划，且针对不同的老年人群体(健康、亚健康、疾病、失能)进行分类，实现精准管理。利用云服务，以社区为基础，开创医院、社区、体检中心的健康信息共享架构，提供实时有效的健康服务。如通过可穿戴式移动设备和医疗APP为主要载体，对常见老年人疾病控制的各项生理指标实时监测，并及时收集、上传至数据库，及时分析和评价并有效预警，预测疾病风险指标，极大提高全科医生对老年群体健康干预的效率。

1.3 社区老年群体健康管理与云服务结合

1.3.1 概念

健康管理云服务模式是通过多种途径，获取更全面、更准确的健康状况信息，借助云端技术对个人或群体的健康状况数据进行分析、评估分类、给予健康指导及专项服务智能化的系统工程。健康管理云服务模式的目标是改变个体或人群维护健康的行为习惯以及重医疗、轻预防的传统思维，达到高效地利用有限的医疗资源，为用户提供一种更加高效和精准的健康管理的服务[5]。

1.3.2 模式

云服务与社区老年群体健康管理有机结合，能够及时有效地实现对老年群体基本生理健康信息收集、专属健康电子档案的建立、健康状况的评估分类以及进行专业性的健康干预并不断循环往复的过程，更有效地发挥信息共享和数据分析功能，为每个老年人定制专属的健康晚年生活计划。此外，还可为医院、社区的全科医生和护理人员、健康管理师和老年家属提供全面、精确、持续的老年人健康信息记录，为专业人士制定科学的健康干预方案奠定了基础，切实提高社区医护和养老资源的利用率，从而改善社区老年人的健康状态，提高社区老年人的生存质量。

1.3.3 借助云服务可实现“三位一体”的老年群体健康管理

当前，我国传统老年群体的健康管理模式主要为家庭管理、社区管理以及机构管理3种模式。顶层设计上是以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的老年健康管理服务体系为主，积极运用云计算、大数据等互联网信息手段，在云服务模式下吸引与健康管理机构和服务有关的一切利益相关者协同共建社区老年群体健康管理服务设施。将居家、社区和机构管理有机地结合起来，构建新常态下的中国老年健康管理创新型平台，减轻社区和健康管理机构的负担，为老年人创造一个温馨和谐的健康养老环境[6]。

1.3.4 促进医养结合的健康管理模式发展

发病规律：玉米矮花叶病可以汁液摩擦接种。主要由蚜虫传播，蚜虫除传播病毒外，对玉米的危害亦很严重。蚜虫刺吸的同时吐出一种唾液，影响生长和扬花授粉，造成空苞和秃顶。玉米粗缩病毒主要由灰飞虱传播，为持久性传毒。该病毒可在灰飞虱的若虫体内越冬，也可以在冬前受侵染的小麦苗中越冬。

国务院办公厅颁布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出，把保障老年人基本健康养老需求放在首位，对有需求的失能、部分失能的老年人，以机构为依托，做好康复护理服务，着力保障特殊困难老年人的健康养老服务需求。对多数老年人，以社区养老为主，通过医养有机融合，确保人人享有基本健康养老服务。医养结合的健康管理养老模式已然成为新时期养老模式。

医养结合的健康管理养老模式可充分与云服务健康管理模式相结合，从而有效收集老年群体健康信息、建立个人的电子档案，更好实现持续动态地监测、预警，以及实现信息共享，减少重复检查的频率，为后期专业医护人员实施医疗手段救治提供可靠的生理数据支持。

2 社区老年群体健康管理云服务模式构建

社区老年群体的健康管理云服务模式主要包括通过多种途径收集、整合和分析老年群体全方位的身心健康状况信息以及评估老年群体健康的危险因素，再借助现代智能化的电子设备检测、记录，把相关的健康信息数据传输到云端服务中心，由专业的医疗团队对老年群体健康大数据进行健康状况及疾病风险评估，通过云服务将健康数据和评估报告实时发送给用户及其家人，社区健康管理团队再根据评估结果制定相应的健康计划或康复计划，并利用云服务实现线上线下干预(见图1)。云服务介入健康管理全过程，并实现健康管理的永续循环，不断改善老年群体健康状况。

图1 社区老年群体健康管理云服务模式

2.1 身心健康数据收集与建档

身心健康数据收集途径主要包括个人健康体检、诊疗记录以及家庭日常监测。获取的身心健康数据实时传送到云服务模式下的云端数据库，建立全面、完整、动态和连续的个人电子健康信息档案。并根据不同时期的个人健康状况信息，有针对性、专业化地形成健康状况反馈系统以便对患病老年群体的疾病进行持续跟踪，从而为服务对象提供定制化的健康指导，开展专项服务，进行持续、高效的健康维护提供重要保障[7]。

患病老年群体到医疗机构进行的医疗记录，例如检验报告、影像资料、诊断说明等数据都可以实时传输到云服务模式下的云端服务中心进行数据共享。云端服务中心可通过提供灵活、安全、协同的资源共享来构造一个大规模的、分布式的异构资源池，实现医院和社区卫生服务中心在云服务模式下的数据共享，充分提高系统资源利用率，降低重复检查的费用。全科医生可借助大数据下的云服务平台，充分利用电子健康档案信息资源，不受时空限制并及时获取必要的健康信息，以支持高质量的医疗服务和提高医疗效率[8]。

在老年群体日常生活中，可借助一些智能化的可穿戴或便于携带和操作的医疗电子设备，自主测量自身的血压、心率、血氧、血脂、体温、脉搏、体重等基本生理指标数据，测量后的数据都会实时上传到云服务平台中的个人电子健康信息，通过云端服务中心进行存储分析，建立预警机制，及时提醒预警并发送相关建议至老年群体的亲属或社区、养老机构，防范疾病风险。

2.2 评估分类

对老年群体的健康评估分类是健康管理云服务模式的核心步骤。人体健康是指在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康4个方面皆健全。老年群体的健康不仅是生理健康，还包括精神心理、自我实现价值等内容。

为了让健康管理云服务模式更好地应用于社区老年人群健康管理，应对其服务对象健康状况数据进行分析。由云服务后台的云端服务中心，利用大数据挖掘技术建立老年群体生理和心理等健康评价标准，通过人工智能和专业的医疗团队将人群划分为健康、亚健康、疾病、失能(轻度、中度和重度)等4类群体，并进一步对健康数据中存在的健康危险因素(慢性病风险、心理抑郁等)进行识别，对潜在的疾病风险进行预测，为提供针对性、专业性、预防性的健康干预计划奠定基础。

2.3 健康干预与健康教育

根据上述的健康评估分类，为后续平台进行有效健康干预提供了老年群体详细的健康报告(包括各项生理生化学指标以及潜在威胁老年健康的危险因素的具体情况)。健康干预主要针对老年个体健康报告，提供针对性的健康干预措施，形成系统、有效的健康干预方案。针对健康老年群体，利用云服务的线上线下干预模式，巩固现有的健康生活方式，探索可能存在的健康危险因素；针对慢性病或处于亚健康的老年群体，可提供线上及时专业性的健康咨询、健康指导和定期的线下随访；针对患病老年群体，直接提供就医干预，还可利用云服务模式在社区或附近医疗机构进行远程医疗干预；针对失能老年群体除了按照上述2类人群的干预之外，还应增加通过云服务的实时生命体征监测。此外，还应更加注重对老年人群体的心理干预。通过线上的心理健康咨询以及在云服务模式下进行家庭干预，将老年群体的健康状况实时传输其家庭成员，以便于家庭成员能及时了解老年群体的健康状况，给予老年照顾和关怀，加强老年群体与家庭成员之间的联系，增进亲情，降低老年群体的消极心理情绪。

健康教育是提高老年群体健康管理依从性的重要手段，可以有效转变老年群体从治病到防病的健康理念，提高老年群体健康素养。在健康管理云服务介入下，可实时传输老年群体健康宣教知识、饮食健康教育，普及保健防病知识，进行运动指导，利用现有的社区或家庭的运动资源，增强老年人对于有氧运动的认识。同时，导入整体观念、药食同源、四季养生、脾胃肾的饮食调养等养生知识以及上门的中医特色技术服务(三伏贴、针灸、推拿)[9]。

2.4 健康追踪与效果评价

健康追踪是社区老年群体健康管理中一个持续、动态、循环的重要步骤，是对老年群体的健康状况信息持续性地监测，实现整个健康维护系统PDCA循环，发现和分析老年群体的健康危险因素以及降低某些疾病的发病率，使服务对象的生命质量水平得到不断提高[10]。运用PDCA循环法，在完成一个周期的健康管理后，还需进行全面的健康检查，以便获取健康数据，保持连续完整的健康信息更新，为进入下一轮云服务模式的健康管理奠定基础。

效果评价是衡量老年群体健康与云服务管理模式是否有效开展的重要环节与手段。效果评价离不开通过线上定期反馈的老年群体健康信息状况，与过往的健康进行纵向比较，以及通过相关的老年群体健康评价标准，进行横向评价。通过多角度、多维度对老年群体健康干预的效果进行评价，强化规范做法，发现不足并及时调整干预方案，再结合健康档案信息进行新一轮的流程循环。通过持续动态、不间断的健康效果评价，有助于老年群体的健康干预方案的及时调整。

3 完善社区老年健康管理云服务模式运行机制的对策及建议

3.1 加强政府支持力度，推动多方协调机制

《健康中国2030规划纲要》指出，要积极促进健康老龄化，加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理。而社区老年群体云服务健康管理模式可以很好地将这一政策理念付诸实践、落实到位。在执行过程中应发挥政府的主导作用，加强政府对老年群体健康管理和云服务结合的支持力度，从资源配置、技术发展、标准制定等多方面加强对老年群体健康管理云服务的政策支持和制度保障。确保政府支持的制度化，要明确各级政府财力支持的来源、水平以及政府资金的配置和使用；研究制定公共智慧社区老年群体管理服务平台建设标准、服务标准与运营规范，并且将社区老年群体健康管理云服务平台建设行动计划纳入政府议事日程；完善政策激励机制、服务监督、跟踪与反馈机制，加大宣传倡导力度，提高社区老年群体对健康管理云服务模式的知晓率[11]。

3.2 完善云服务管理模式与技术

不断完善社区服务老年群体健康管理云服务模式与实践操作技术，包括服务流程的动态构造、动态管理与服务技术；健康管理云服务的成本构成、协议定价和服务策略、电子支付等技术；健康云服务参与者的信用管理机制与实现技术等[12]。并在试运营的情况下，不断收集用户反馈信息，提高老年群体使用云服务管理技术的便捷性，为改进和优化云服务管理模式及运行机制提供技术支持。

3.3 构建健康信息共享机制

我国的卫生健康系统中，缺少顶层的健康信息共享机制的设计，未形成统一标准的信息共享机制，加之各医疗部门基于自身利益的考虑仅仅建设属于自身的独立信息系统，造成信息共享受阻，或者个人的信息重复或缺失，数据利用率低。健康信息共享是个人健康档案服务系统用户在自愿、平等和互惠的基础上，采用信息技术实现健康信息资源的共享和协作，以最大限度支撑用户对健康信息的需求。基于云服务健康管理模式中的个人健康档案可实现在老年人、社区、医疗机构和保险部门有效健康数据共享，不受时间和空间的限制与约束，有效解决信息孤岛问题，突破共享壁垒。老年群体可基于当下的健康管理云服务管理模式，实现个人在疾病预防、疾病治疗和康复等方面信息交流和信息共享。

3.4 完善专业医护和健康管理人才培养机制

近年来，慢性非传染性疾病的发病率迅速上升，医疗模式已经逐渐从“治病”转向“治未病”。这促使云服务健康管理模式应承担医疗和预防的双重任务，还要求专业医护团队具备相应的健康管理专业知识。而当前的传统医疗人员缺乏健康管理专业知识，暂时难以满足社区老年群体的健康管理需求。

解决目前社区云服务健康管理模式中出现的人员结构不合理、专业性人员不足、资质不足的问题，应建立相应医护和健康管理人才培养机制。鼓励有条件的医学院校设置包括全科医疗、健康服务与管理及老年护理等社区医养结合相关专业。相关部门应出台相应的健康管理云服务平台的人员管理制度、人才激励机制，培养和引导健康管理师、全科医生及老年护理人员等专业技术人员从事社区健康管理云服务等相关工作。

3.5 增强健康管理文化氛围

增强老年群体健康管理文化氛围应从自身、政府等方面入手。在自我方面，应引导老年群体加强自我健康管理，形成良好的健康忧患意识、健康素养和健康生活方式，及时针对健康信息做出正确判断和选择。运用“知信行”教育模式，切实提高老年群体的健康素养，促进老年群体学习健康知识、鉴别科学的健康知识、自测基本生理数据；学会看懂体检报告的主要检查结果和结论；学会管理情绪、寻医问药以及适应生活环境和疾病康复的技能[13]。

在政府方面，应积极引导大众传播正能量的健康管理信息，为老年群体参与健康管理服务营造一个活跃的氛围，包括加大在电视、网络及新媒体等平台上的宣传力度，提高健康管理服务相关内容介绍的曝光率。例如：开展健康座谈会、中医养生沙龙、健康知识竞答等不同形式的活动，进而不断提高老年群体疾病预防意识，提高老年群体参与健康管理服务的主动性和积极性。