日本整合型医疗服务体系的构建及对我国的启示

陈 多，李 芬，王常颖，金春林

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040)

2016年，世界银行、世界卫生组织和中国政府(“三方五家”)共同开展的中国医药卫生体制改革联合研究报告发布，其改革建议的核心内容即是构建以人为本的整合型服务模式(PCIC)[1]。我国正在推进的分级诊疗制度、医联体建设、家庭医生签约服务等都是卫生服务整合在中国的具体化表现，但从整合程度来看，我国尚处于卫生服务整合的初步阶段，距离以健康需求为导向为人民群众提供全方位全周期服务的要求还有很大差距，切合中国实际的理论基础、制度框架、政策设计和基本路径等还不清晰。日本同我国一样，属于社会保障体系，且同样是患者自由就诊，但日本的医疗服务体系在世界卫生组织的多项主要评价指标中表现均位于世界前列，被高度赞扬。日本于1948年颁布的《医疗法》中就已明确医疗的内容不仅仅包括临床疾病治疗，还应该包括预防保健与康复[2]。虽然日本的医疗服务提供主体以私立医疗机构为主[3]，但通过其完善的法律规范和政府放权行业监管，结合顶层政策的宏观调控，目前日本已形成了分工明确、协同性佳的医疗服务体系，并拥有较为成熟的、以三级医疗圈为基础的上下转诊机制和医养协同机制[4]。本文旨在通过对日本构建整合型医疗服务体系的发展脉络进行梳理，总结其中的关键措施，以期为我国建设完善整合型医疗服务体系提供参考。

1 日本构建整合型医疗服务体系的关键措施

1.1 通过立法明确医疗服务内容、流程及规范

日本医疗服务体系在二战前主要依靠市场调节，医疗服务机构可自由开设和经营，整体较为自由。但总体而言，由于日本国土较为狭长，且偏远的山区较多，日本医疗服务体系呈现供给不足、私立医疗服务机构垄断地方医疗，同时医疗资源高度集中在经济发展较好的城市和医疗服务需求较多的地区，农村和人口稀少地区则医疗服务可及性极差。虽然当时的政府也针对这些现象建设了一批公立医疗服务机构，但仍未能缓解全国医疗服务供给不足的问题[4]。为解决这一社会不公平现象，提升国民整体健康水平，日本政府在1948年颁布了奠定其医疗服务体系的主要法律依据，即《医疗法》。该法在制定之初是以急性期疾病治疗为中心，确保为国民提供医疗服务，维护国民的健康水平[5]。《医疗法》中明确了医疗服务机构的设立准入、设置、规模、医院内部设备标准、人员配备标准、综合医院相关理事会、董事会、监事会等管理制度和财务制度、医师培训及助产士制度等内容，可谓是日本医疗界的宪法[1]。其后，随着日本社会人口老龄化的快速发展，为缓解泡沫经济后难以支撑大量老年人口的长期护理需求而濒临崩溃的医疗保险以及高速增长的医疗费用，同时也为了剥离长期护理对医疗资源的过度挤占，日本政府对《医疗法》进行了多次修订。其中在第三次修订时，为配合长期护理保险制度的实施，进一步增加了医疗法人的业务范围，增加了包括家庭帮助业务、按日服务业务、短期居住业务等在内的医疗服务内容。且允许医疗法人从事特定的如营养餐、接送患者等具有经营利润的服务业务，以此补贴医疗服务机构经营资金，为接下来推动长期护理保险制度的建立打下基础[4]。

直到完成第四次对《医疗法》较大规模的修订，日本医疗服务体系正式开始由原本单一的基础医疗服务向提供保健、医疗、福祉一体化的社区综合服务模式转变。

1.2 多层次改革完善三级医疗服务体系

1985年，针对当时在《医疗法》颁布后出现的医疗服务机构病床无序增加、规模扩大，不仅造成了医务人员需求量增加，更导致医疗资源配置的愈加不平衡和患者就诊的不合理等问题，日本政府对《医疗法》进行了第一次修订，旨在加强医疗服务机构间的合作，确保向居民提供必要的医疗服务。

1.2.1 加强政府对区域卫生发展的规划能力

根据当时医疗服务体系的建设需求，日本将病床划分为精神病床、传染病床、结核病床以及其他病床，且《医疗法》中明确不同等级和类型医疗服务机构的床位数以及不同类型病床必须配备的相应医务人员数量[6]。因此，各地政府相关管理部门根据当地情况制定了旨在控制病床无序增加的区域卫生规划，通过公式和区域历史诊疗量来推测合理的床位数量以及各类病床间的比例，以此实现资源配置及宏观调控。通过区域卫生规划和核准床位数限制公立医院和私立医院的规模和发展，以此推进各地医疗服务体系发展更加系统化，促进医疗资源的合理配置，并强调医疗服务机构对医疗服务质量提升的重要性[7]。

1.2.2 通过细化医疗服务机构功能定位搭建三级医疗圈

针对当时较为突出的医疗资源配置不合理等问题，日本厚生劳动省提出了搭建三级医疗圈的构想，以市町村为基础发展一级医疗圈。同时，制定一人医疗法人制度，即只要一名医师即可开设具有法人资质的诊所，降低了私立诊所的准入门槛，增加了部分边远农村对医疗服务的可及性，并建立了市町村保健中心的十年发展目标；再根据人口密度、地理情况、交通便捷度等因素，将邻近的几个市町村合并为二级医疗圈；而三级医疗圈主要作为对二级医疗圈的补充，以此设定形成了相互协同的三级医疗圈，并对各级医疗圈的主要职能进行了明确定位[3]。

随着日本经济的快速发展以及社会人口结构的老龄化，日本政府逐渐关注老龄化社会对卫生领域带来的影响，并以此为契机逐步细化各级医疗圈中的医疗服务机构功能。第二次《医疗法》修订在原有医院功能分类基础上增加了特定功能医院和以疗养病床为主的康复医院。其中，特定功能医院主要限定在大学附属医院和国有医疗研究机构，因其职能定位为接收由其他医院或诊所转诊来的疑难重症患者，且转诊率不得低于30%。因此，该类医院一般没有门诊服务，提供服务也是以高端先进医疗技术为主的住院医疗服务，同时还负责国际先进医疗技术的引进、开发、评价以及高端先进医疗技术的研究和培训工作，而以疗养病床为主的康复医院则定位为接收需要长期疗养的慢性期患者，而非需要治疗的急性期患者。政府为支持这类康复医院和疗养型床位，专门制定了相应的财政补助政策和医疗服务收费标准。随后又在第三次《医疗法》修订中提出了区域医疗支援医院这一全新功能的医疗服务机构，定位其为原则上病床数不少于200张的医院，主要职能为提供带有上下转诊机制的医疗服务、区域内共享医疗资源和设备、提供急救医疗服务以及医师培训和临床进修，进一步体现了整合型医疗服务的概念。但由于在收费标准上并没有针对“转诊”设定医保点数奖励或其他鼓励政策，若未达到人员配置标准还将被减少医保点数，且转诊率规定必须达到80%以上。因此，在第三次《医疗法》修订期间，区域医疗支援医院的数量增长较为缓慢[4，8]。此后，2001年日本政府对《医疗法》进行的第四次修订中，对日本医疗服务体系改革提出了新的方向，结合次年日本厚生劳动省发布的《医疗提供体制改革的基本方向》，主要明确了要以地区需求为中心对医疗服务机构进行功能划分，包括加强区域医疗中心和社区医疗服务机构之间的协作能力，提高双向转诊率，并做好出院患者的转诊协调工作；强化社区医疗服务机构的能力建设，增强各类服务之间的无缝衔接，以家庭医疗为中心，加强急性疾病的向上转诊能力，以及强化社区医疗服务机构上门服务能力等。为此，日本厚生劳动省还将原来的其他类病床拆分为一般病床和疗养型病床，以此对急性期住院患者和慢性期住院患者进行区分，并针对不同的病床属性制定相应的医护人员配置标准及医疗设备配置标准。且根据病床种类进一步将医院区分为以一般病床为主的急性期疾病医院、以疗养型病床为主的慢性期疾病医院和急慢混合的医院，以此倒逼医院负责人对医院未来长期发展方向做出明确规划[8]。

1.3 以需求为导向的机构间整合协同机制

日本将拥有20张及以上床位的医疗机构定义为医院，床位达到200张以上则为大医院，未满20张床位的医疗机构则为诊所，而根据是否拥有床位可进一步将诊所细分为有床诊所和无床诊所。根据三级医疗圈的职能定位，日本的医疗服务机构协同模式一般可分为两类：一是诊所与诊所间的转诊，因日本很多诊所的专科能力较强，诊所间会在区域内根据患者需求进行转诊；二是医院与诊所间的双向转诊，一般区域医疗支援医院和特定功能医院会成立专门负责在医院与诊所间负责转诊的“病症转诊室”或负责上下转诊的“区域医疗转诊室”，设有传真、电话和网络平台供患者进行预约、转诊[7]。而在医疗和长期护理协同方面，日本的长期护理服务在经过近20年的发展后，已基本和医疗服务机构间形成了“养老—护理—医疗”无缝衔接的服务模式，主要体现在：一是服务人员。日本厚生劳动省明确规定了各类型护理服务机构的人员设置和配比要求，且对护理服务人员进行了细致地分类，包括医师、(助理)护士、社会福祉士、长期护理支援专门员、言语听觉士、理学疗法士等多种学科，职责清晰，分工明确，这也促使日本长期护理服务均由多学科服务团队提供。根据实地调研可知，长期护理服务机构(上门或养老机构)除却本身聘请有全职或兼职的卫生专业人员提供相应医疗护理服务外，大多还与社区医疗服务机构签有协议，当机构服务的老年人一旦发生医疗需求，可直接进行诊疗或入院，等身体情况平稳再回到养老机构或家中。二是服务内容。长期护理等级确定后，就需要针对该申请人制定其个人长期护理计划。长期护理计划可以是申请者指定的长期护理援助机构帮助制定，也可以委托政府派遣的长期护理支援专门员进行。在制定长期护理计划时，申请者及其家属需全程参与，共同协商制定。由于机构本身多为多学科服务团队，因此在长期护理计划制定和服务提供上，均以服务对象的需求为中心，形成了医疗护理服务和养老服务之间的无缝衔接[7，9]。见图1。

图1 日本各级各类服务机构间转诊示意图

1.4 与医疗服务体系改革同步的医保支付机制

1.4.1 医疗保险报销政策向一级医疗圈倾斜

为保证各级医疗圈能够切实履行自身职能，日本医疗保险对患者报销实行有一定激励的约束措施。即除去急诊外，患者需凭借一级医疗圈中医生的介绍信到上级医疗圈医院接受诊疗服务，若患者直接前往上级医疗圈就诊，不仅将自行承担全部的医疗费用，还需缴纳额外的医疗服务费，一般为3000～5000日元(随医院级别而不同)，且多数上级医院不接受此类门诊患者。由于日本医疗保险报销比例较高，且医疗费用昂贵，因此通过这一机制促使患者前往一级医疗圈进行初诊[7]。

1.4.2 通过支付标准激励医疗服务机构进行转诊

为更好地落实《医疗法》修订中对医疗机构功能细化的要求，医疗服务支付标准也会做出相应的调整。如一家医院若能够达到区域医疗支援医院的14项规定标准，则每年可以获得来自政府的大量财政专项补助以及医疗服务价格点数的加算(即医保点数奖励)。这14项标准的制定依据是法律对区域医疗支援医院职能的定位。其中，包括双向转诊率，要求初诊患者中凭借下级医疗圈介绍信转诊而来的患者比例达到80%以上，或向上转诊比例达到60%且向下转诊比例达到30%，或向上转诊比例达到40%且向下转诊比例达到60%[7]。此外，即使未能达到区域医疗支援医院的标准，若是一般医院，如是以急性期疾病治疗为主的医院，则只要满足门诊患者中转诊比例在30%以上、平均住院日小于20d、门诊患者和住院患者比例小于1.5，则门诊服务和住院服务均设有针对转诊的服务点数加算项目[5]。而由于日本医疗服务收费全部以点数计算，只要满足规定标准即可对相关项目进行叠加加算，通过点数设定引导服务供方自发的进行服务模式的调整。

1.4.3 通过服务收费减算项目严格要求医疗服务质量

《医疗法》在设定之初即对不同类型和级别的医疗服务机构应配备的人员和设备及其数量做出了明确的规定，其中包括床位与医务人员的配备比例等[1]。以床护比为例，医疗服务机构在开业后由于人事变动或其他特殊原因难以保证该类型机构法定床护比例时，原则上拥有一定的过渡期，若未能在过渡期内重新调整配置以符合标准，则提供的所有相关服务项目在点数计算时都将被进行减算(根据实际人员配比情况在原定点数上按90%、80%等一定比例折算)，以此确保服务机构所提供的服务质量，同时也限制了医疗服务机构规模的无序扩张[10，11]。

2 日本整合型医疗服务体系未来的发展趋势

由于日本预防保健、医疗和长期护理3个体系在资金来源和管理上相对独立，虽然已经建立了较为完善的转院机制并不断加强医疗和养老、医疗体系内机构间的协同整合，但仍然存在部分资源的重复和浪费。为了更好地整合同一层面的社会相关资源，提高资源利用效率，日本厚生劳动省目前正致力于加强各地保健医疗福祉一体化的综合规划，将区域卫生规划与区域老年人保健福祉规划整合推进，落点在构建和调整二级医疗圈，使其转型为二级保健医疗福祉圈。同时，日本政府目前正致力于将医疗服务和长期护理服务进一步整合，并鼓励和逐步将服务重心由机构向居家转变，最终形成集保健、医疗、康复、家庭访问、家庭护理、福祉一体化、区域化的整合型服务模式。具体来说，为推进医疗和长期护理服务体系的综合协同服务能力，日本政府于2014年6月颁布《医疗照护综合确保推进法》(平成26年法律第83号)。其中，明确提出建立病床功能报告制度，即要求医疗机构定期向政府部门报告病床功能和未来的机构发展规划方向。都道府县根据上报病床功能，结合当地区域医疗需求和未来预测对区域医疗卫生服务体系进行长期规划。2016年，日本政府首次对2025年的全国病床量进行了测算和规划，预计将从2016年的133.1万张下降到2025年的119.1万张，主要是大幅缩减了急性期病床和慢性期病床，增加了康复床位和家庭病床(包括长期护理机构床位)。

根据厚生劳动省目前发布的相关文件显示，为形成这一整合型综合服务体系，除却提升区域整体服务需求测算和发展规划能力，已从法律层面制定了新的综合确保方针和区域医疗照护综合财政补偿制度，在各都道府县层面设立区域医疗照护综合确保基金。该基金在医疗领域主要用于进一步保障相关从业人员的收入和培训，细化病床功能分类和不同医疗服务之间的协同，推进居家医疗的相关事业；在长期护理领域主要用于区域密集型服务等长期护理服务的重点支持和投入，以及长期护理服务从业者保障等相关事业。2015年，包括都道府县财政补偿额在内，医疗领域共计投入904亿日元，长期护理领域共计投入724亿日元，而2016年和2017年的投入金额基本维持这一水平不变。此外，2015年度，日本政府推出“向着1亿活跃人口的社会迈进，长期护理人员零离职目标的实现”系列相关措施，获得各级财政补充预算投入共计1561亿日元。

除了加大各级财政补偿力度外，在人才培养和医疗质量提高方面更是将重点放在了多学科医疗团队的建设工作上。为此，日本政府召开了多次“多学科医疗团队推进研讨会”，明确了目前日本组建医疗团队中较为缺少的专业技术人员和专业技术手段，并将此作为下一步相关工作推进的重点予以关注[12]。

3 日本整合型医疗服务体系构建特色及启示

3.1 日本整合型医疗服务体系的主要特点

日本整合型医疗服务体系从构建过程来看，是对特定社会背景下医疗服务体系突出问题的及时调整和完善。对当前这一服务体系进行归纳分析，可总结2个主要特点。一是具有双向性，即同时从供需双方的利益出发，通过医保点数加成和被保险人报销的激励约束机制，在宏观层面引导供需双方的服务行为和就诊行为，并形成医疗服务机构和患者间的双赢关系。二是具有兼顾普遍性及特异性。即放权给地区行政管理机构，不同层级的行政管理部门职责明确，国家仅负责修订法律及明确基本方向，由地方各级行政管理部门根据地方实际需求制定规划和未来模式构想。因此在基本服务模式相似的前提下不同地区的医疗服务体系特点不尽相同，既有医疗服务体系的纵向整合，也有医疗服务机构、养老机构和社区服务平台等横向整合，满足各地区实际服务需求[13]。

3.2 对我国构建整合型医疗服务体系的启示

日本与我国同为东方文化，社会人口老龄化程度较高，且同为社会保险体系，对日本整合型医疗服务体系实践经验及服务模式进行梳理可知，主要有4个方面可为我国医疗服务体系整合提供参考。

3.2.1 加强政府在医疗服务体系发展中的宏观主导作用

近年来，整合医疗的概念逐渐在我国获得关注，特别是在医联体建设方面，国家层面多次发文指出医联体建设是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容，在明确四大类医联体建设模式的基础上[14]，更进一步要求所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体建设[15]。但由于我国幅员辽阔，不同地区经济、文化、医疗资源等差异较大，对于整合医疗服务模式仍处于地方试点阶段，且由于各地政策差异较大，当前尚未建立起具有较大推广性的服务模式可供全国借鉴。日本地形狭长，南北差异较大，日本在构建整合型医疗服务体系的过程中对各级政府的角色定位非常明确。中央政府在规划、审批、监管等方面放权地方政府，重点推进卫生体系立法和法律修订，明确医疗服务体系中各级各类服务机构的功能定位、准入标准、业务范围等，通过法律推动医疗服务体系改革，同时明确相关法则，使所有医疗服务体系中的利益相关方行为均有法可依。

3.2.2 以需求为依据提升地方政府的区域卫生规划能力

日本医疗服务体系无论是医疗资源床位、医保筹资标准或医疗服务项目点数单价，均离不开对历史数据的分析和对未来一段时间相关数据的测算。因此日本的区域卫生规划也是在地区人口、经济、健康需求等因素的测算基础上形成，符合区域现实需求。我国当前各级政府在设立区域发展规划时，相关发展指标的制定或区域卫生资源配置标准没有明确的测算依据，在实际推进过程中可能遇到瓶颈，导致规划目标难以实现。地方政府可借鉴日本，加强对区域大数据的挖掘和应用，科学合理规划地区发展目标，重点强化社区层面的机构网络服务体系，整合并统筹利用社区各方面资源，形成综合型社区支持网络平台，同时设立更加严格的规划考核机制，扩大考核结果应用范围，对于未能按照规划要求完成相关目标的地区进行整改和网上结果公示，确保各级规划能够切实落地。

3.2.3 加强政府部门间政策协同能力

我国当前各地试点的医联体建设，除了要有共同的发展理念和统一的管理体制外，更多地是以医保为抓手，建立针对整个整合型医疗服务体系的激励约束机制[16]。日本与我国同为社会保险体系国家，医保是医疗服务机构的最主要收入来源。而有别于我国的行政组织架构，日本由厚生劳动省来负责全国与医疗卫生领域相关的所有事务，因此在医疗服务体系改革中能够及时出台与改革目标相符的配套医保支付政策，以此确保政府能够通过医保来宏观调控整个医疗服务体系供需双方的行为。由此可知，提升医疗和医保的政策协同性，加强两个部门间的联动机制在整合型医疗服务体系中具有重要的地位，通过对双向转诊率、医联体外医保支付比例、医联体内基层医疗服务机构医保支付比例等指标的评估给予医疗服务机构适当奖惩，能够提高资源配置和利用效率，保障供需双方的利益。

3.2.4 完善多学科团队服务模式提升服务水平及效率

为了提高服务机构的服务水平和效率，无论是在医疗领域还是在长期护理领域，日本均非常重视多学科团队的服务方式，主要根据机构性质和病床规模配比不同比例的卫生技术人员，最常见的即医生和护士，其他还包括药师、康复师、诊疗放射线技师、临床检查技师等专业技术人员。通过多学科团队合作提供服务可以减少服务使用者在不同科室间往返，更加科学的制定诊疗或护理方案。我国目前在家庭医生制度中开展的家庭医生团队服务即是一种多学科团队服务模式，以全科医生为中心，通过团队内部的合理分工，以协作的方式提升业务水平，提高工作效率。但通过对需方就家庭医生团队服务开展的体验调查可知，当前的家庭医生团队未能满足部分服务使用者的实际需求，特别在心理疏导、社会资源链接等方面。由此可知，虽然我国已逐渐开始引入多学科团队服务模式，但服务尚存有缺失环节，除进一步整合相应学科进入团队外，还应在服务过程中加强对需方实际需求的关注。