日本介护保险对我国长期护理保险的启示

原 彰，李建国，陈 冲

(广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006)

截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3%，失能失智人口大约4000万人[1]，老年人和失能人群的护理需求日益加剧，中国将面临“老龄化”社会极为严峻的护理问题。日本是较早进入老龄化社会的国家之一，“高龄少子”化使得日本的人口结构严重畸形——呈倒金字塔人口结构，这使得日本的老年护理问题日趋严峻。日本拥有居家护理的传统，但随着社会的发展，传统的家庭护理模式已经无法满足老年人及失智人口日渐增长的护理需求。在此背景下，日本于2000年开始实施介护保险，经过多年探索与改革发展现已相当完善，在很大程度上缓解了老年护理问题。

因此为了应对老龄化发展所带来的一系列新情况新问题，我国于2016 年6月，由人力资源和社会保障部开展长期护理保险的试点工作，首批试点包括上海、广州、北京、青岛等15个城市，试点对象主要为职工基本医疗保险的参保人群。中国和日本同为亚洲国家，具有相似的尊老敬老历史文化传统，因此学习日本介护保险的成功经验，直面日本介护保险遇到的困境与问题，立足我国实际，构建适合我国的护理保障体系，对于促进我国长期护理保险的发展有重要意义。

1 日本介护保险的发展经验

日本国会在1997年通过《介护保险法》，并从2000年4月开始实施介护保险制度[2]。日本介护保险有其鲜明的特点，其中“介护”是介于“照顾”和“护理”之间的一种服务，指以照顾日常生活起居为基础，为生活无法自理的弱势群体包括不能完全独立生活的老年人提供帮助，其既包含身体照护，也包含精神照护和家庭服务。

1.1 完善的配套法律保障

日本介护保险的实施，借鉴了德国经验。日本先从法律入手，先后颁布了《社会福利士及介护福利士法》《介护保险法》《介护保险法施行细则》《NPO法》等多个法案[3]，在介护承保范围、介护利用程序、介护服务内容、介护费用、介护人员、介护机构监管等方面做出了细致地规定，规范介护服务市场。这些法案都为介护保险的顺利实施提供强有力的法律保障。

1.2 覆盖范围广的强制性社会保险

由于日本较早进入老龄化社会且老龄化程度严重，日本将介护保险纳入社会保险范畴，具有社会性、互助性、福利性特征。基层政府机构——市町村作为介护保险的指定运营者，同时也是保险人。日本把全国40岁以上的国民以及在日本生活满1年并进行居住登记的外国人都作为介护保险的被保险者。被保险者分为两类：第1号被保险者为65岁以上的老年人；第2号被保险者为40～65岁参加社会医疗保险的人[4]。这样的设计一方面体现了介护保险的覆盖广；另一方面有利于保障保费来源，同时发挥社会再分配的作用[3]。

1.3 多元化的筹资模式和征收方式

日本介护保险的筹资渠道包括保费及市町村、督道府县、国家财政、国家调整交付金。具体来说是利用者负担介护保险总费用的10%，剩下的90%中的50%来自公费，另50%来自被保险者的保费(见图1)。在保险费征收方法上，第1号被保险者以年龄、退休年金作为区分标准，超过18万日元以上(月额1.5万日元以上)的被保险人将直接从年金里扣除保费；18万元以下的进行普通征收，即从个人账户转账或通过纳付通知单来缴纳。第2号被保险者的保险费缴纳的主要影响因素为收入与医疗保险的种类[4]，医疗保险种类和收入不同，则征收方式不同：有医疗保险的被保险者直接从医疗保险口径缴费；加入健康保险组合者按标准报酬缴纳；加入国民健康保险者按所得比例、均等比例缴纳(见图2)。

图1 日本介护保险的财源构成

注：已减去利用者负担总费用的10%

图2 第2号被保险者的保费征收方法

1.4 科学、细致的介护利用程序

在介护保险中，被保险者若想利用介护服务，必须经过申请和认定。第1号被保险者自我感觉需要即可申请介护服务；若第2号被保险者患有15种特定疾病中的一种而导致日常生活无法自理时也可申请介护认定[4]。认定结果细致地分为6个等级(见表1)，各个等级对应的服务利用时间和费用各有不同。当被保险者对第一次认定结果或对利用承担的介护费用不满意时，可向有关部门提出上诉，最多可申请3次重新认定，得到充分尊重。介护认定的结果有效期为6个月，6个月后或当被保险者感觉身体情况好转或恶化时需重新进行介护认定，以便获得与之相适应的介护服务。当经过介护认定，确定介护等级后，介护管理员会为被保险者量身制定介护服务计划，无论是制定服务计划过程中还是进行介护服务过程中，都会与利用者及其家属进行商讨，充分考虑利用者的需求和尊严，被保险者享有自由选择权，充分体现其制度的人性化和以人为本的理念。利用者与服务机构签订合同并负担全部介护费用的10%，便可以利用介护服务[3]。

表1 介护等级、护理时间及费用[5]

介护服务申请程序[4]：

(1)申请：被保险人携带医生诊断书等相关材料到市町村保险科提出申请。

(2)调查：市町村派出介护专员进行上门或医院调查。

(3)第一次认定：根据走访结果和医生意见书，对申请人进行第一次介护认定。

(4)第二次认定：提交介护认定审查会进行再次认定，由审查会认定是否需要提供介护服务及介护程度。通过认定者，于30日内通知到本人。

(5)介护服务计划：在认定结果所规定的服务限额内，由介护管理人员与申请人或家属共同制定服务计划。半年后，根据恢复情况再调整计划。

(6)服务的利用：尽可能利用居家服务、NPO或其他社区养老机构。

1.5多元化的介护服务

介护部门构成多样化，能提供基本介护服务、医疗、精神健康、健康保健、理疗等多方面的服务(见图3)，尽可能满足需要介护者不同的介护需求[6]。介护人员为每一位利用者量身制定服务计划，使利用者可以尽可能地得到相适应的服务，有利于医疗资源的合理配置。

图3 与介护保险相关的职业和部门

介护保险为利用者提供多元化与人性化的介护服务，分为居家介护服务和设施介护服务两种形式，原则上只能使用一种服务形式。居家介护服务主要为在家生活的介护申请人提供上门居家介护。居家介护服务的出发点是对居家的需要介护者本人及其家庭进行自立支援，以使他们能够过有尊严的生活为理念，主要包括法律规定的访问介护等15种。设施介护是指在介护保险设施中进行的介护福利设施服务、介护保险设施服务、介护疗养服务等(见表2)。被认定需要介护者自行选择设施，与设施服务签订合同后入住，多为长期入住。另外各市町村还设有特色服务项目，如送餐上门、理发等。

表2 介护服务概要[5，6]

1.6 不断发展完善的日本介护保险

日本实施介护保险后，缓解了社会和家庭的老年护理压力，提供的介护服务，在一定程度上减轻了现代年轻人的养老重任。同时，介护保险能够提供全面的医疗保健服务、更专业的护理服务，改善了老年人的健康状况，尤其是很好的提高了患病老年人的康复情况，提升老年人的生活质量；同时减少了“社会性住院”，使老年医疗方面的财政赤字有所改善，减轻了日本医保基金的压力，并在促进老年护理产业结构的完善，拉动经济增长等多方面发挥了相当大的作用。但随着日本介护保险的不断发展，在实施期间陆续暴露出许多问题，日本政府分别于2005年、2008年、2012年、2015年进行了4次改革，不断完善介护保险制度。

1.6.1 改革主要内容

2005 年日本通过了《有关部分修改介护保险法等的法案》，此次改革从可持续性发展的角度出发，以减少介护费用支出为总目标，提出“介护预防”理念，将被动治疗向主动预防转化，认定等级也由原来的6级增加到7级；对于介护认定等级较低的老年人，对其健康进行干预，预防向更高一级恶化，达到减少预期介护费用支出的目的。围绕“介护预防”这个理念，还建立了社区综合性援助体系，各市町村按每2～3万人口设置一处救援中心为标准，以老年人为对象，由社区救援中心为老年人提供介护预防服务。此外还对部分介护费用做了调整。

2008年的改革主要是针对2007年日本介护服务先驱企业“COMSN”股份有限公司出现不法申请给付行为做出反应，制定监督机制，扩大都道府县对介护服务机构的行政干预，确立服务许可的更新和终止的制度，增强对介护服务机构的监督管理；提高了疗养护理院的介护费用同时减少了护理人员的待遇[7]。

2012年的改革主要在于创新介护服务项目，包括创设24 小时的访问介护，创立复合型服务等；提高了疗养护理院的介护费用，改善了护理人员的待遇。

据厚生省数据，截止2013年，日本老龄化率为25%，空巢老人家庭占老年总人口的38.5%，独居老人占老年总人口17.7%，而介护利用者人数占总被保险人的比例为18.19%，护理费用再次造成极大的财政负担[8]。于是日本政府在2015年再次围绕介护费用方面进行法案修改[9]。在介护服务方面，如：加强介护服务基础设施建设；强化介护预防的服务力度；制定独居老人专门服务项目；特殊养老院入住护理级别条件调整到要介护3级以上；调整特殊养老院的床位费和伙食补贴条件；介护级别处于要支援等级的将不再从介护保险支付，交由地方政府补助；鼓励开发介护老年公寓；加强专业护理人员的培训[10]。同时在调整介护费用方面，此次改革第1号被保险者的保费负担比例提高为22%。对于第2号被保险者的保费比例提高为28%，同时个人存款1000万日元以上或夫妻存款2000万日元以上或者固定资产估价2000万日元以上的，将不再接受介护补贴，介护费用将全额自行负担[8]。

1.6.2 改革和发展面临的困境

虽然，日本已经对介护保险进行了4次改革，使介护保险制度不断完善，缓解老年介护压力和财政压力。但日本介护保险的未来发展仍面临客观困境。

(1)急剧的老龄化增加护理需求，财政和个人及其家庭经济压力大

随着老龄化的加重、介护保险服务利用意识的提升，日本的介护需求持续增加，相应的介护保险总费用也呈逐年递增趋势，2016年底，介护保险总费用已经达到约10.4万亿日元[8]。而当前日本经济持续低迷，不断增长的介护保险费用成为政府沉重的负担。由于护理需求增加、服务项目增多、服务要求更高等，介护保险保费也在提高，利用者虽然只需要负担10%～20%费用，但对于低收入家庭仍是一笔不小的开支。此外，日本厚生劳动省估算，8年后日本老年痴呆患者将增至675万人[8]。与普通老年人相比，老年痴呆患者的介护费用约是未患病老年人的2倍。据朝日生命保险估算，未患老年痴呆症的老年人的年平均介护费为52万日元，而老年痴呆症患者则约110万日元。目前介护保险给付对老年痴呆症患者的看护费用只能报销10%。由于社会保险和介护制度存在额度上限，因此超出额度的部分由患者自行负担。长此以往，高额的介护费用必然会给利用者本人及其家庭乃至国家财政带来沉重的经济压力。

(2)形成介护依赖

日本厚生劳动省数据显示，截止2011年申请介护服务者占16.7%，介护费用比2000年提高了180%[8]。很多子女本可以自行照顾年迈的父母，却一定要申请介护服务；或者由于有介护服务的存在，子女对父母缺乏应有的孝敬和关爱，进一步造成老年人情感创伤乃至抑郁。同时，有些老年人形成介护依赖，任何事务都不想自己来做，完全依靠服务，不想恢复自立生活，浪费介护资源。如何让家庭成员在居家养老中发挥积极作用，并配合介护保险服务，以及如何使介护申请人合理利用介护服务，摆脱介护依赖，是未来日本介护保险改革所要面临的一大难题。

(3)介护需求的不断增长，而介护人才难以确保

随着人口老龄化程度的加深，失能老年人口越来越多导致申请介护的人数剧增。介护保险实施的第一年有290万人申请，95%通过认定，介护服务机构和介护人员还能满足需求。但2002年申请人数增长迅速，介护机构入住率几近100%，而服务机构和人员出现越来越大的缺口[11]。

日本高度重视介护教育，1994 年成立了看护福利专门学校，后来更是在许多大学开设了介护专业。然而，由于介护工作的特殊性，经常加班，工作强度和压力大，而行业平均工资相当于普通行业的三分之二，因此介护人员离职率高，人员流动性大，对于年轻人来说吸引力低。大学介护专业招生往往不足，介护人员数量远远无法满足需求。因此，如何确保足够的介护人才供应仍然会是介护制度运行面临的一个难题。

(4)易发生道德风险

根据规定，被保险人只能利用与其认定等级相对应的介护服务，因此有时会有某些家庭因为不想承担居家护理责任或想要获得更多的介护服务而虐待老人，使其身体情况恶化而变成程度更严重的认定等级的现象发生。有些申请人在身体机能得到一定恢复后，仍想获得高等级的介护服务而隐瞒恢复事实，继续享受高级别的介护服务。这些道德风险都是亟待解决的。

2 日本介护保险的发展对我国的借鉴意义

虽然日本介护保险在实施中出现了一些问题，但还是在很大程度上满足了老年护理的需要。由于中日两国相近的历史文化背景，我国在实施长期护理保险的过程中可以借鉴日本发展的成功经验，同时吸取教训，加快我国的长期护理保险的发展与完善，以解决我国日益紧迫的老年护理问题。

2.1 加快相关法律法规的建设

我国于2012年在青岛市率先开始长期护理保险的试点工作，至今已超过7年时间。目前虽已在15个城市全面开展长期护理保险的试点，但却大多只是遵循社会医疗保险法的相关要求，尚未出台专门的护理保险法。日本介护保险于2000年开始实施，但早在1994年便提出了相关法律议案，经过3年不断修订，法案于1997年在国会表决通过，又经过3年的不断完善才真正落实，这说明介护保险的顺利实施离不开《介护保险法》的支持。而我国长期护理保险的顶层设计不完善，发展过程中已经出现了无法可依的状况，法律的缺失已成为制约长期护理保险发展的重要因素。因此制定专门的长期护理保险法，对长期护理保险的发展具有重大意义。

2.2 坚持社商共存发展模式

基于国情，我国应坚持纳入社会保险与鼓励开发商业护理保险相结合的保险模式。由于目前我国保险业还不发达，与日本的保险业相比，尚差距较大。因此，商业长期护理保险完全无法满足长期护理市场的巨大需求，必须要以政府为主导，实行社会保险与商业保险合作发展的模式。一方面，可以充分发挥政府主导的作用，利于协调各方资源；另一方面，可以发挥商业保险公司在经营、风控、服务等方面的独特优势。坚持社商合作的发展模式，加大商业保险公司参与度，能够更好发挥商业保险的优势，也在一定程度上减轻政府的压力。

2.3 树立护理预防理念，构建护理服务体系

防止疾病带来严重后果最有效的方式是“防大于治”。学习日本“介护预防”理念，重视老年人护理保健，可利用中医理论，重视身体调养和日常养生，进行“医养”结合；定期进行健康体检，注重疾病的防治；完善基础设施建设，鼓励老年人进行健康锻炼；注重精神慰问，开展有益身心健康的老年活动，预防老年痴呆和情感缺失。注重介护预防，有利于老年人保持身心健康，可减少医疗费用支出，也可节省医疗资源的利用。在服务供给上可借鉴日本构建居家养老、社区护理、机构护理相结合的多层次护理服务体系。在服务形式和内容上要人性化和多元化，既要有日常生活护理，又要有医疗护理、精神护理等，科学制定护理服务计划，做到针对性护理，才能真正满足被护理者的需求。

2.4 鼓励多方力量的加入，加强监督管理

日本已建立起一整套国家、市场、家庭与民间介护组织和服务机构相互配合的介护服务网络，实现介护的“产业化”发展，事实证明只要监管得当，这是一套切实可行的方案。因此，我国要鼓励多方力量参与到长期护理的产业中来，如养老院、护理机构、疗养院、志愿组织等民间资本的投入[12]。同时政府特别是银保监会、社保局等多部门要大力合作，加强对保险公司和服务机构的监督和管理，如创造公平竞争的市场环境，建立信息披露制度；建立完善惩罚机制等。

2.5 加强护理保险人才队伍建设

目前我国护理保险方面的专业人才非常缺乏，市场上的商业长期护理保险产品的设计也显得不够科学和完善，民众普遍认可度较低。由于长期护理保险的特殊性，它要求从业人员，特别是设计者必须同时具备保险学、护理学、医学、管理学等多方面的综合知识。因此，我国商业保险公司严重缺乏复合型长期护理人才，人才的缺乏使得我国的长期护理产品与发达国家还有不小的差距。只有大力培养复合型长期护理保险人才，才能更好地使商业保险公司参与到长期护理体系的建设。