基于灰色关联的综合医院中医药发展影响因素分析

翟广倩，段利忠

(1.航空总医院医务处，北京 100021；2.北京中医药大学管理学院，北京 100029)

中医药在保障民众安全与健康，促进卫生事业发展中发挥着不可替代的作用，成为我国独特的卫生资源[1]。《中医药发展战略规划纲要(2016-2030)》明确提出，到2020年全面建成中医医疗服务网络：以中医类医院为主体、综合医院等中医药科室为骨干、基层医疗卫生机构为基础[2]。但综合医院多数以西医为主，没有很好地发挥中医药优势，如按照西医的模式审批考核中医，用西药标准和理论评审中药，极大地限制了中医药的发展[3，4]。本研究对影响综合医院中医药发展的因素进行归纳及深入分析，以期为其发展提出针对性的建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 资料收集

通过CNKI及万方数据库，分别以“中医药”“影响因素”为关键词，并含“医院”进行模糊检索，检索范围为建库至今所有有关中医药主题的文章。获取的文献中，去除无详尽内容的会议摘要与新闻报道等。安排两名卫生管理专业的项目助理员独立阅读挑选文献，意见不一致时与第三人商讨，最终获取“医院中医药发展”相关报道共70篇。

1.1.2 因素筛选

在文献筛选的基础上，选取8名不同专业的医学生进行阅读、分析整理、归纳总结，借鉴国家中医药管理局发布的《综合医院中医药工作指南》中8个方面的内容，在70篇文献内容中提炼出相关影响因素。同时，从我国东、中、西部选取北京、上海、广州、内蒙古、甘肃5个省市9家三级医院和2家二级医院选取不同级别层次的55位专家开展访谈，对影响因素进行补充。不包含在《综合医院中医药工作指南》内容里的，另归为第9方面，记作“其他”。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法

设计“综合医院中医药发展的影响因素调查问卷”，内容包括：①调查对象的基本信息(包括性别、年龄、学历、工作岗位、职称、所在医院等级、所在科室类别)；②调查对象为影响因素赋予分值。问卷由两名经培训的调查人员现场发放及回收。

采用Epidata 3.1对问卷数据进行双录入，建立问卷信息数据库。利用Excel 2013软件对相关资料数据进行统计分析。

1.2.2 访谈法

通过半结构式一对一深入访谈的方式在11家调研医院收集资料，访谈结束后对访谈内容进行归类。

1.2.3 灰色关联分析法

灰色关联分析法是基于灰色系统理论发展而来的一种综合评价和影响因素分析方法[5]。其基本思想是通过对动态过程发展态势的量化分析，完成对系统内时间序列有关统计数据几何关系的比较，求出参考数列与比较数列之间的灰色关联度。按关联度大小对各指标进行排序，确定关联序，通过关联度和关联序分析比较数列指标变化对参考数列指标的影响程度[6]。

本研究运用灰色关联分析法，分析综合医院中医药的发展与中医药工作组织领导、管理体制等28个因素之间的灰色关联度大小，并以此查找最主要因素。

计算步骤如下：

①建立原始数据库。每份问卷中得到的28个因素的不同分数将成为本研究定量分析的单组基础数据，计数以绝对数表示。

②对原始数据进行无量纲处理，可以加强质变之间的可比性，均值法、初值法为经常采用的方法[7]。本研究采用均值法去量纲。

③建立参考模式序列，计算每个比较数列与参考模式数列的绝对差值，得出差值序列Δ01到Δ28的值。

⑥根据灰关联度大小确定关联序。

2 结果

2.1 专家访谈情况

文献阅读初步筛选因素后，为进一步完善影响因素，在北京、上海、广州、内蒙古、甘肃5个省市11家综合医院(9家三级医院2家二级医院)开展专家访谈。每家医院选取主管中医药工作的院领导、医务处处长、中医科主任、中医医生和中医护士等不同层次的医务人员各1位共55人展开半结构式深入访谈，完善影响因素。访谈人员中，三级医院人员45人(81.8%)、男性22人(40%)、年龄在40岁及以上的37人(67.3%)、学历在硕士及以上的30人(54.5%)、职称在副高及以上的32人(58%)。结合专家访谈结果，最终形成了影响综合医院中医药发展的9个一级指标和28个二级指标。

2.2 调查问卷情况

本次调研在 9家三级医院随机抽选中医医生、西医医生、护士、医技人员和机关后勤人员各20人，2家二级医院各16人，共发放问卷1060份。回收问卷890份，有效问卷815份，问卷有效率为91.57%。接受调查的三级医院医务人员占81.2%，二级医院占18.8%；男性占38.4%，女性占61.6%)，详见表1。

表1 调查对象基本情况

调查对象根据自己的经验和理解对28个二级指标量化打分。分数介于0～100分，每个因素对综合医院中医药工作影响越大，评分越高，反之越低。收回的有效问卷中计算出的58个维度下的28个指标的平均分数成为本研究定量分析的单组基础数据。

2.3 影响因素的灰色关联度

本研究分别对28个指标进行灰色关联分析，得到的灰色关联度最大的为0.9408，最小的为0.7583，见表2。根据灰色关联度由大到小的排序，将28个影响因素分为5类：第1类为影响最大的因素，第2类为影响比较大的因素，第3类影响一般，第4类影响比较小，第5类影响最小[8，9]。

表2 28个影响因素灰色关联分析结果

2.4 影响程度分类

根据灰色关联分析的结果得出：①影响最大的5个因素为：中医药人才培养、临床疗效、诊治技术、科学研究及医疗质量控制。②影响较大的6个因素为：中医药工作的组织领导、中医立法扶持、中医药工作的政策措施、中医药的财政投入、医疗保险、中医科室特色及专科专病开展。③影响一般的6个因素为：不同人员类型配备、中西医结合治疗、功能和定位、中医科与其他科室协作机制、中医科室危重病人抢救能力、中医医疗服务保障。④影响较小的6个因素为：中医药管理体制、中药房药品管理、中医盈利能力、设置和布局、诊疗设备的配备、中医药文化建设。⑤影响最小的5个因素为：中药房设备配备、中医门诊数量、病床面积、每床位中医师配备、科室病房开设。

3 讨论

3.1 灰色关联可靠性分析

本研究指标权重由11家医院随机抽选的不同层次的调查对象根据自己的经验和理解给予量化打分得出，数据无规律。灰色关联分析以“部分信息已知，部分信息未知”“小样本”“贫信息”的不确定性为研究对象，通过一定的方法寻求系统中各子系统(或因素)之间的数值关系。相比其他定量分析方法，灰色关联分析对数据无要求，样本容量可以少到4个，不会出现定性分析结果与量化结果不符的情况[10]。同时，本文采用相对关联度进行分析，计算结果仅与序列相对于初始点的变化速率有关，与各观测数据大小无关，一定程度上弥补了绝对关联度的缺陷。故本研究选用灰色关联分析方法较为科学可靠。

3.2 关键影响因素较好体现医生的技术价值

近年来，医改政策也频频颁布，改革与改善同步。通过提高医生“医事服务费”“药品带量采购”“医耗联动综合改革”等措施，降低药品耗材加成，建立合理的补偿机制，体现对医务人员技术和劳动价值的尊重。在28个因素中，灰色关联度最高的因素为“中医药人才培养”“临床疗效”“诊治技术”“科学研究”及“医疗质量控制”，分别为0.9408、0.9266、0.9154、0.9024和0.8890，由此可见该因素着重体现了医生的技术力。而“每床位中医师配备”“科室病房开设情况”等灰色关联度最低，分别为0.7608和0.7583，与医改的出发点及初期目标一致。人才、技术与疗效是带动科室发展的三要素，降低对床位、病房的硬件设施要求，发挥医务人员积极性，提高医务人员技术劳动价值，激励医务人员提供群众满意的健康服务，才能促进中医行业高质量发展。

4 建议

4.1 加大中医药人才培养与储备

2016年末，我国执业(助理)医师319.1万人，中医类别执业(助理)医师仅48.2万人，占15.1%。其中，研究生以上学历、副高以上职称分别仅占12.2%、15.9%；中药师(士)11.7万人，占总药师(士)人数的13.8%[11]。中医药人才稀缺的深层次原因是中医药学科建设还不能满足国际化发展的需求，高层次、国际化的中医药创新型人才匮乏[12]。中医药走向国际化的一个重要前提就是要有一大批中医药创新型人才[13]。综合医院更要立足高起点，以目标引导人，将现代医学与祖国传统医学相结合，加强复合型人才培养[14]。一方面要积极引进中医药专业学科带头人，鼓励现有中医药人员接受高层次学历学位教育；另一方面要推进名老中医师带徒制度，系统总结老中医药专家学术经验并予以传承，构建优势专业，促进人才成长。

4.2 提高中医药临床疗效

疗效是中医药得以生存与发展的根本。近年来中医被严重西化，中医治疗参与过少，阵地减小，优势发挥不突出。中医药在医疗市场占有份额逐渐降低，综合效益下降。中医药人员要依靠综合医院多科优势，开展对疑难多发病的研究，对疗效好的单方进行经验总结归纳，不断完善诊疗方案，提高临床疗效。其次，在熟练掌握中药药性和用法的基础上，采取开放的态度对中西知识兼收兼蓄，在实践中加以摸索总结，形成系统的诊治体系。

4.3 突出中医传统诊治技术

中医诊疗技术是医疗实践的核心，整体观念和辨证施治是中医学的精髓。传统的中医临床诊疗，是先施用特色诊疗技术再开药方。现在很多中医诊疗忽视针灸、拔罐、捏脊、正骨等特色诊疗，重视开方药，最终影响疗效。综合医院要制定并实施发挥中医药特色优势的制度，提高临床技术；指导临床各病房开设非药物中医特色治疗室，积极开展非药物中医疗法；建立重点专科研究室，明确研究方向，以优势病种为突破点进行专项研究，打造针灸理疗、小儿推拿、脾胃专科等专科专病特色；定期选派优秀骨干中医药人才到三级甲等中医院进修学习，鼓励中医药人员参加在职研究生和本科学历教育，全面提升医护人员整体素质及诊疗水平。

4.4 强化科研与临床同步

我国中医药科研人员主要集中在科研院所和高校，而高校对于发明创新的经济利益诉求并不高，科研成果与市场经济融合、科技创新转化的问题就更加突出[15]。相比西医，中医药的药品搭配和组合方式灵活复杂，缺乏精确量化数据，也难以通过化学反应方程来表述，削弱了中医药科研人员积极性。综合医院中医药科学研究不能因片面追求研究而忽略中医本质。医院领导要提高认识，立足实际做好宏观规划，发挥优势互补，加强资金投入，建立激励机制，积极支持科研积极性高但经验较少有潜力的中医药科研人才；定期举办中医科研研讨会，组织中医科人员进行文献报告会，追踪国内外学术进展，学习和运用国内外先进经验，积极邀请西医科研人员进行学术交流与探讨，提高整体科研水平。

4.5 完善中医药医疗质量控制体系

现有的综合医院医疗质量控制网络主要是对西医科室实行质量监管，中医药监管处于边缘状态。中药房药材储存仓库经常发生霉变、虫蛀、药品掺杂等现象，药品质量非但得不到保障，还呈现质量下降趋势，对临床治疗产生不利影响[16，17]；中药饮片调剂方式传统、监管体系不健全。综合医院应探索建立符合医院实际情况的中医药医疗质量监管机制，可以尝试成立中医药质控领导小组，建立中医药质量管理委员会，统筹中医专业组的质控活动、组织专业培训，对中医病历、中医护理、中药饮片质量等环节进行监控管理；二是成立中医药质控规范化专有平台，建立和完善中医医疗质量控制方法及标准；三是综合医院也可通过开展“中医药医疗质量控制”品管圈、精细化案例大比拼等活动，利用PDCA工具查找薄弱环节，完善中医院质量控制体系。