资源配置视角下的医联体建设探讨

高 强，肖锦铖

(安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032)

现阶段，我国医疗卫生领域存在资源总量不足，配置结构性失衡等弊端[1]，导致大部分资源过度集中在城市及其大型医院中，而基层医疗机构资源比较匮乏，影响了患者的看病体验，导致其就医获得感较低。另外，医疗体制机制不健全造成居民看病首选大医院，就医秩序混乱，在一定程度上浪费了本就稀缺的医疗资源，降低了医疗服务体系的整体效率。为了解决人民群众看病难的问题，新医改方案中明确提出了要通过调整医疗资源配置和利用格局来提高卫生服务效率。如通过组建各种形式的医联体，横向和纵向整合医疗资源，推动资源下沉，提升基层服务能力，切实保障基层医疗机构在服务体系中的基础地位，形成有序就医的良好格局，助力构建分级诊疗、双向转诊制度，以提高医疗服务体系整体效率和各级医疗机构公益性，从而达到满足人民群众对医疗服务的需求，实现人民满意的医疗卫生服务的目标。

本文通过总结我国目前的医疗资源配置状况，进一步分析医联体建设的难点，以期为推进我国医联体建设提供借鉴。

1 我国医疗资源配置状况

1.1 卫生投入基本情况

根据国家统计局公布数据显示，2012-2017年，我国卫生总费用逐年增长，其占GDP的比重从2012年的5.2%增长为2017年的6.36%(图1)，可以看出，随着我国深化医改进程的不断推进以及人民群众对医疗服务需求的增加，我国卫生领域的投入在GDP占比逐渐加大，但是与美国16.8%、英国9.9%、法国11.1%、日本10.9%[2]相比还处于低位；在卫生费用来源方面，2012-2017年，政府卫生支出维持在28%～29%，社会卫生支出已从2012年的35.67%增长至2017年的42.32%，个人现金卫生支出从2012年的34.34%减少为2017年的28.77%(图2)。政府、社会和个人卫生支出比例大致为3∶4∶3的结构，卫生费用来源结构渐趋合理，但筹资总体水平还有待提升。

图1 我国2012-2017年卫生总费用和GDP比重

数据来源：国家统计局，中国统计年鉴

图2 2012-2017年政府、社会和个人现金卫生支出比例

数据来源：国家统计局，中国统计年鉴

1.2 卫生人力资源状况

随着我国经济快速发展，城镇化进程加快，2018年我国城镇人口占总人口的59.58%，乡村人口占40.42%[3]，城乡人口比约为6∶4，表明我国目前还有近4成居民生活在乡村。卫生资源的稀缺性和有限性要求应合理配置城乡之间的医疗资源，在保证公平性的基础上满足城乡居民的基本医疗服务需求。在卫生人力资源配置方面，数据表明，卫生技术人员数量呈逐年增长趋势，但乡村医生和卫生员的数量却逐年减少。以2017年为例，卫生技术人员有8,988,230人，乡村医生和卫生员仅有968,611人(图3)，其数量仅占两者总量的9.73%，表明现阶段占人口总数4成的乡村居民只占有1成的卫生人力资源，城乡之间卫生人力资源配置不公平状况突出，在一定程度上会造成卫生服务利用和健康状况的不公平。

图3 2012-2017年卫生技术人员人员和乡村医生和卫生员数量、卫生技术人员占比

数据来源：国家统计局，中国统计年鉴。*表示卫生技术人员包括执业(助理)医师、注册护士、药师(士)

1.3 医疗机构、床位配置及医疗服务量情况

医院和基层医疗机构是提供医疗卫生服务的主要场所，担负着保护人民健康的重要职责。目前我国医疗机构实行分级管理制度，不同等级医院根据各自功能定位不同提供相应的诊疗服务。公开数据显示，2015-2017年，医院和基层医疗卫生机构总量中，我国医院数量仅占3%左右，基层医疗机构约占97%；从床位配置看，数量仅占3%左右的医院却拥有80%(表1)左右的床位资源；从服务量看，医院提供了超过4成的诊疗人次和8成(表2)左右的入院人数。以上数据表明，目前医院是医疗卫生服务的主要提供者，在资源拥有量和服务提供量上占据绝对优势。同时也显示出目前医院的诊疗压力较大，而基层医疗机构存在“大而不强”、服务能力低下[4]，资源浪费和不足并存等问题，也说明目前的分级诊疗制度实施不完善，未达到引导患者合理就医的政策目的。

表1 医疗机构数量及床位数

注：*医院包括综合医院、中医医院、专科医院；**基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部(所)；数据来源于国家统计局，中国统计年鉴

表2 医疗机构服务量 万人

数据来源：国家统计局，中国统计年鉴

2 资源配置视角下医联体建设难点分析

2.1 受现行医院管理制度的限制，医联体建设受阻

我国医院实行分级分类管理制度，不同等级和类别的医疗机构在行政隶属关系、人事管理制度、财政支付方式等方面存在差别。现行组建医联体主要还是以政府行政手段为主，牵头医院通过向基层医疗机构提供管理、技术、人才等帮扶措施以达到资源下沉和基层能力提升的目的。但目前这种组织方式只能在短期内缓解基层医疗机构存在的资源少、服务能力不足问题[5]，更多的只是一种“输血”式的救助，并不能从根本上解决问题，达不到使基层医疗机构拥有自身“造血”的能力。究其原因，主要还是目前大医院和基层医院各有其自身的利益诉求，大医院帮扶基层可能会在一定程度上增加自身人、财、物等资源的消耗和管理的难度[6]，更多的是完成政府给与的指令性任务，在积极性和主动性方面缺乏持续性[7]。因而，目前组建医联体要淡化行政区划、财政投入、医保支付和人事管理等方面的制度障碍[8]，建立起医院和基层医疗机构之间的利益结合点，使医院和基层医疗机构在医联体内都能找准自身定位并获得相应的补偿。

2.2 分级诊疗实施效果不明显

分级诊疗是理顺居民就医秩序，实现患者合理分流的制度设计，也是落实各级医疗机构功能定位的重要载体。基层医疗机构由于长期资源不足和服务能力低下导致其并不能满足人民群众的基本医疗服务需求，因而多数患者目前已经形成了看病首选大医院的习惯。近年来，我国大力推动医联体建设工作，以期通过医联体这一载体实现分级诊疗制度的有效实施，但从相关的实施效果看，虽然各地都广泛开展了医联体建设，在一定程度上也推动了资源下沉和基层服务能力提升，但分级诊疗的实施效果并不明显。分析原因，一方面是因为居民长期的就医习惯使其自主就医的选择性更大，流动性更强，居民对维护健康的优质医疗服务的迫切需求与政府构建分级诊疗重塑医疗秩序的目的并不完全吻合；另一方面是由于医院和基层医疗机构存在利益冲突，医院下转病人动力不足，且基层医疗机构由于自身服务能力限制难以承担转诊病人的诊疗工作。

2.3 整合性医疗服务体系亟需建设，医疗机构服务水平同质化差异较大

完善的医疗服务体系是有效提供医疗服务的重要保障。目前我国医疗服务提供的碎片化与居民医疗服务需求的连续性之间存在矛盾，医疗机构之间竞争关系大于合作，在信息互通、资源共享、分工协作等方面还存在很大壁垒，严重阻碍了居民对连续性、整合型医疗服务的可获得性，造成资源的配置效率低下和医疗服务效果的不佳。与此同时，由于各级各类医疗机构在服务能力和资源配置之间存在较大差异，导致医疗机构服务的同质化水平差别较大，患者为了获得有效的治疗必须跨层级、跨区域流动，在一定程度上增加了患者的医疗负担，医疗服务的公平性难以保证。推进医联体建设能强化区域医疗机构之间的合作，进一步消除医疗机构之间的边界，有效促进资源整合和医疗服务效率提升，对于改变医疗机构目前以治病为主的单向治疗转向以维护健康为中心的多方协作具有现实意义[9]。

3 资源配置视角下医联体建设的措施

3.1 统筹规划医联体建设布局，完善管理体制和运行机制

依据区域医疗卫生规划实现医联体建设的合理布局是有效开展资源配置的基础，健全的制度设计是医联体顺畅运转的重要保障。目前我国广泛开展了医联体建设工作，探索出深圳罗湖医疗集团和安徽天长县域医共体等可资借鉴的发展模式，但由于缺乏统一、成熟的管理体制和运行机制，这种医联体组建模式没能得到很好的推广，更多的是依靠各自医疗机构自身的意愿和医联体内部的一些协议进行运作。因而，在区域卫生规划合理布局的基础上，通过统筹协调区域内的医疗资源，实现资源在医联体内的横向和纵向流动，在具体的管理体制方面要注重建立医疗机构之间的利益协调机制，加强医联体内的联系，提高信息、技术、设备等共享程度，鼓励建设紧密型医联体[9]，努力构建服务、责任、利益、管理共同体，使医联体建设真正服务于我国的医疗服务体系改革进程中。

3.2 政府主导与市场补充共同发挥作用

政府和市场是两种资源配置方式，政府关注公平，市场追求效率，单纯的依靠政府和市场都不能解决资源配置中的问题，尤其是在医疗卫生领域。由于医疗资源的稀缺性导致其并不能完全满足人民的医疗需求，因而采用何种资源分配方式就是一个需要选择的问题。目前我国政府大力推动医联体建设，其目标就是通过医联体的组建实现资源下沉并着力解决基层医疗服务能力不强的现状。这是政府通过行政手段在医疗机构之间进行的资源转移和优化配置，是改变资源配置扭曲进而实现公平性和效率性的具体表现，但是这种资源优化配置更多的是在公立医院内进行的，民营等非公医疗机构的服务潜能并没有被有效的挖掘并释放出来。因而，政府不仅要在公立医院医联体内发挥资源整合和优化配置的作用，还要注重并引导非公医疗机构积极参与医联体建设，降低非公医疗机构的准入门槛，发挥市场机制在医疗领域的补充作用，以提高其服务质量和效率。

3.3 深化医疗资源供给侧改革，加快构建分级诊疗制度

基层和农村是医疗服务需求的基本主体，所需的医疗服务结构应该呈“正金字塔”形，而目前我国的医疗资源配置呈“倒金字塔”结构，医疗资源过度集中于城市和大型医院，基层医疗机构在资源数量和质量方面都明显不足。这种资源配置结果与居民的实际就医需求严重相悖，不能满足人民群众的看病就医需要。医疗资源配置的扭曲直接导致居民看病就医的无序状态，患者看病自由流动，就医秩序失范，造成大医院人满为患，基层医疗机构无人问津的状况。从资源利用的角度分析，患者涌向大医院不仅增加了医院的诊疗压力，而且在一定程度上也浪费了医疗资源的使用效率。一方面使得医院过多的承担了原本属于基层医疗机构的服务内容，另一方面造成基层医疗机构发展萎缩和资源闲置浪费，使得居民看病出现看病难、看病贵等社会问题。针对目前这种医疗服务状况，要想扭转并重塑医疗服务体系，必须要以优化资源要素配置为基础，以人民群众的实际医疗需求为导向，使得医疗资源配置满足群众医疗需求。因而进行医疗资源的供给侧结构性改革是解决我国基层医疗机构服务能力不强、资源匮乏和居民就医无序的必要选择。具体而言，就是要通过调整和优化医疗服务供给方的资源配置结构，进行增量配置和存量调整，使得大中型医院和基层医疗机构均能提供与自身职能定位和服务水平相符的医疗数量和质量，更好地履行医院的公益属性。