踝关节镜手术与开放性手术治疗疼痛性跟距骨联合的临床疗效比较

黄晟，桂鉴超，蒋逸秋，吴卫东

(南京医科大学附属南京医院运动医学科，江苏 南京 210000)

跟距骨联合是一种先天距跟关节骨性、软骨性或纤维性融合异常的骨关节疾病。跟距骨联合在临床中比较少见，收治病例较少，具有发病隐匿，早期缺乏典型症状等特点。部分跟距骨联合患者终身无明显症状，也无需进行任何治疗；但也有部分患者随着骨联合的骨化进展和活动量的不断增加，一般在10余岁时发病，也有一部分会在20岁以后发病，出现与活动或久站相关的足踝部隐痛且疼痛逐渐加重的典型症状，即疼痛性跟距骨联合。若不积极治疗，易引起距下关节退变及平足等并发症[1-2]。疼痛性跟距骨联合的病因复杂，医学上尚未完全明确其发病机制，目前临床治疗多主张先接受一系列严格的保守治疗，帮助缓解甚至消除疼痛。若保守治疗无效，患者仍存在持续疼痛和功能障碍，应考虑积极手术治疗[3]。传统开放性手术操作相对简单，对维持关节的相对稳定性效果也较为满意；但手术比较粗放，患者疼痛感明显，并发症较多，不利于术后恢复。因此，寻找更加微创的手术处理方法是优化疼痛性跟距骨联合治疗的关键[4]。本院运动医学科于2015年开始开展踝关节镜下联合入路治疗跟距骨联合，取得满意手术效果，但和传统开放性手术相比是否具有显著优势尚需论证。本研究收集了39例疼痛性跟距骨联合患者的临床资料，比较两种手术方式的临床疗效。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

研究对象为南京医科大学附属南京医院运动医学科2015年2月至2018年6月收治的39例跟距骨联合患者。其中，男性28例，女性11例；年龄范围13～46岁，病程10个月～10年。按手术方式不同将患者分为实验组(n=20)和对照组(n=19)。对照组中，男性13例，女性6例；年龄13～46岁，平均(28.62±7.31)岁；Sanghyeok影像学分型：I型(线型距跟骨融合)11例，II～III型(距骨/跟骨生长优势型)7例，IV型(完全融合型)1例。实验组中，男性15例，女性5例；年龄14～44岁，平均(28.57±7.26)岁；Sanghyeok影像学分型：I型11例，II～III型8例，IV型1例。两组跟距骨联合患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)结合临床症状、踝关节正侧位及足部CT影像学检查结果确诊；(2)均经过严格保守治疗无效，有明确手术适应症；(3)患者具备基本的沟通交流能力，主诉表达清晰。

1.2.2 排除标准 (1)踝关节手术后及跟骨距骨骨折术后创伤关节炎患者；(2)有踝关节、距下关节感染病史；(3)合并严重的心肺肝肾功能障碍；(4)妊娠、哺乳期孕妇；(5)合并认知障碍、精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用传统开放性跟距骨联合切除术治疗。手术步骤：联合麻醉或硬膜外麻醉，嘱患者取平卧位，患侧臀部垫高，内踝后下方2 cm处平行胫后肌腱，于骨桥最突出处做约4 cm切口，逐层切开显露距跟骨间联合，予以骨刀彻底凿除，见正常距下关节面，后进行后足内外翻实验，确认距下关节间隙可随内外翻运动而变化。

1.3.2 实验组 采用踝关节镜手术治疗。手术步骤：联合麻醉或硬膜外麻醉，取平卧位，患侧臀部垫高予以常规消毒铺单。足跟部至于手术床尾部，略露于手术床外。前足置绷带行持续牵引，以创造充足操作腔隙。先取踝关节镜后方入路，插入穿刺器，置入套管，形成关节镜观察通道，置入关节镜及刨刀，检查距下关节，保护重要血管神经，予以刨刀及磨钻清除距跟骨间联合。术中镜下检查距下关节活动良好，检查无活动性出血后逐层关闭伤口(图1)。术后即刻进行患肢主动被动功能锻炼，1周后行部分负重功能锻炼，夜间功能位支具固定，4周起逐渐增加负重，直至完全负重。

1.4 观察指标

两组跟距骨联合患者术后至少随访6个月。(1)统计两组手术相关指标，包括手术时间、术后恢复劳动时间、术前及术后7 d视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)等情况。(2)采用美国足踝学会踝与后足功能评分系统(american orthopedic foot and ankle society，AOFAS)评价术前、术后6个月的患足功能，AOFAS评分系统包括疼痛(共40分)、功能活动(共10分)、最大步行距离(共10分)、地面步行(共5分)、异常步态(共8分)、前后活动(共8分)、后足活动(共6分)、踝-后足稳定性(共8分)和足部对线(共10分)9个评价项目，各项相加记为总分。≥90分记为优；75～89分记为良；50～74分记为一般；<50分记为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。(3)统计两组相关并发症发生情况。比如切口延迟愈合、创面感染、神经血管损伤等。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较

两组患者跟距骨联合患者手术均成功完成，术后随访6～40个月，平均随访2.3年，随访6个月内无中途退出或脱落病例。组间比较，两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。实验组术后恢复劳动时间、术后7 d的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组患者术前、随访6个月AOFAS评分比较

两组患者术前AOFAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随访6个月时较术前均提高，差异有统计学意义(P<0.01)。组间比较，两组患者随访6个月时的AOFAS评分、患足功能优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2及表3。

表2 两组患者术前、随访6个月AOFAS评分比较

*P<0.01，与术前组内比较。

表3两组患者术前、随访6个月AOFAS评分优良率比较[n(%)]

组别AOFAS评分优良可差优良率(%)对照组(n=19) 术前059526.32 随访6个月4105073.68*实验组(n=20) 术前059625.00 随访6个月785075.00*

*P<0.01，与术前组内比较。

2.3 两组患者手术相关并发症比较

两组患者术后均无感染发生，实验组总并发症率为5.00 %，低于对照组的31.58 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术相关并发症率比较 [n(%)]

3 讨论

足部两个或多个跗骨之间的异常连接，称为跗骨联合，发生率为1%～2%。跗骨联合的病因较为复杂，已有研究[5]认为，胚胎原生间充质细胞分裂失败，未能形成正常的关节结构，是最终导致跗骨间联合的重要原因。跟距骨联合作为跗骨联合的主要类型，出现症状的跟距骨联合(即疼痛性跟距骨联合)患者并不多。本研究于2015年2月至2018年6月也仅收纳39例符合研究标准的跟距骨联合患者。此类患者临床表现为活动和久站后出现的足踝部隐痛，呈现间隙性，时有加强，并逐渐加重。疼痛通常表现为在踝关节内，内踝以远后足部分的渐进性疼痛，进展往往缓慢，部分患者诉夜间疼痛较白天明显，部分患者存在跛行[6]。

针对疼痛性跟距骨联合患者的临床处理，普遍认为应先积极给予严格保守治疗，比如调整运动或活动水平、非甾体抗炎药物、矫形器和石膏固定等方法，目的在于减少距下关节的活动和距下关节应力，起到减轻甚至消除患者疼痛的效果[7]。然而，目前保守治疗存在诸多局限性，如哪种保守疗法最佳、保守疗法适应证范围等尚未明确等，导致部分患者保守治疗无效，积极采用外科手术治疗是有效选择[8]。传统的开放式手术采用平行于胫后肌腱的切口，逐层暴露，直视下切除距跟骨桥，其特点是可以较好地暴露距跟联合的前内侧部分，但是对后侧部分则显露困难。该手术过程比较简单，手术医师相对容易掌握，以往临床运用中也取得了满意的疗效，其不仅能维持关节的相对稳定，对本身的生理结构影响也较小[9-10]。随着关节镜技术的推广已经运用，通过镜下手术能在进一步减小创面的基础上，做到更大范围的进行探查和松解暴露。关节镜技术本身需要借助灌注压力，制造工作空间，从而提供了一个更充分的显露空间，能帮助进行更成分的探查和距跟关节的充分切除，也进一步缩短了术后的恢复时间，同样能取得满意的术后疗效，此外也降低了传统手术在暴露创面时存在胫后神经及其分支损伤的风险[11-12]。

研究结果显示，术后6个月患足AOFAS评分、优良率均较术前有明显改善，但组间差异不显著，说明踝关节镜手术和传统开放式手术效果相似。实验组手术时间长于对照组，原因可能是踝关节镜手术操作相对精细，对术者的手术经验要求较高，手术操作相对谨慎、耗时。但实验组患者术后恢复劳动时间、术后7 d的VAS评分和手术并发症率均明显低于对照组，与文献报道[13]结论类似，体现出踝关节镜手术的微创、术后恢复快和并发症少的优点。有报道[14]指出，与传统手术相比，踝关节镜手术具有创面及疤痕小、恢复时间明显缩短，减少神经损伤风险和减少术后伤口疼痛及疤痕化的优点。

综上所述，关节镜下手术和传统开放性手术均能有效缓解疼痛，改善预后，传统手术有手术时间短，操作简单等优点。关节镜手术虽然相对操作学习周期长，但有创伤小、术后恢复快、疼痛感轻和避免神经血管损伤等并发症发生的诸多优势。因此，随着关节镜技术的进一步推广和掌握，关节镜下治疗距跟关节融合将成为未来趋势，临床应用价值显著。