腔内隔绝术治疗胸腹主动脉瘤的效果评估

殷君太，李晓明，牟海德，张本贵

(广元市中心医院胸心血管外科，四川 广元 628000)

胸腹主动脉瘤是常见的一种血管病，当前尚未完全明确其发病机制，认为其与动脉粥样硬化、年龄相关退行性变有关，以>65岁老年群体为主[1]。随着我国老龄化程度的加剧，动脉粥样硬化发病率的增长，胸腹主动脉瘤的发病率逐渐升高[2]。因此，胸腹主动脉瘤的治疗方法和手术策略受到了临床研究的重视。传统的治疗方法为外科开放切除术和人工血管移植，但面临较高心血管并发症风险，且手术禁忌症多，多数老年患者由于合并心、脑、肺、肾等器官病变而无法手术[3]。腔内隔绝术(endovascular aneurysm repair，EVAR)是近年来新发展起来的一种微创介入治疗技术，现已逐渐取代了传统外科手术。通过运用介入的手段，在血管腔内植入人造血管，避免了高速血流对瘤体血管壁的持续性冲击，从而延缓了血管瘤的发展[4]。该治疗技术已取得了满意的效果，降低了疾病死亡率，逐渐成为治疗胸腹主动脉瘤的最佳选择[5]。为进一步准确评价腔内隔绝术治疗胸腹主动瘤的临床效果，本研究选取80例胸腹主动瘤患者对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取广元市中心医院2015年12月至2018年12月收治的80例胸腹主动脉瘤患者，其中胸主动脉夹层动脉瘤44例，胸主动脉假性动脉瘤12例，肾下型腹主动脉瘤24例。术后随访采用CT和MRI影像学检查。采用国际随机字母表法将80例患者分为腔内介入组和开放手术组，每组各40例。腔内介入组中，患者年龄60～87岁，平均(70.72±2.63)岁；男女比例为14∶6。开放手术组中，患者年龄62～88岁，平均年龄为(70.28±2.71)岁；男女比例为14∶6。80例患者中，术前诊断合并高血压60例，占75.0%；冠心病(包括心肌缺血)32例，占40.0%；糖尿病20例，占20.0%；肺功能异常18例，占22.5%；单侧肾动脉狭窄4例，占5.0%；脑卒中病史2例，占2.5%。

排除标准：(1)临床资料不全者；(2)心肝肾等重大器官不健全者；(3)未自愿签署知情同意书者。本次研究经本院医学伦理会讨论批准，获得研究权限。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前对患者进行全身检查，明确合并症，用药调节患者的血压、血糖等指标。指导患者掌握咳嗽和排痰的正确方法，防止术后肺部炎症出现[6]。开放手术组采用传统手术治疗。腔内介入组给予腔内隔绝术治疗，具体操作方法如下：采用国产Micro Port直筒型主动脉覆膜支架系统，由输送鞘和覆膜血管支架组成，带有球囊。结合患者的全身情况、合并症和各项指标，在监视下完成局部麻醉或者全身麻醉。术前患者进行镇痛、镇静，处于仰卧体位，对左上肢和双侧腹股沟区皮肤进行常规清洁消毒，腔内隔绝术在导管室内操作，导管头位于左锁骨下动脉开口。根据手术需要，选择不同角度行胸腹主动脉造影，显示主动脉真假腔及夹层内膜破裂口，明确瘤体最大直径和扩张段长度，并确认侧椎动脉情况，以使用相应口径和长度的覆膜支架。给予硝普钠降低收缩压至80～100 mmHg，固定内鞘管，缓慢均匀退出外鞘管，支架自动张开，于左锁骨下动脉开口远端的正常胸主动脉近端固定，于夹层内膜破裂口以下远端固定，在透视下根据骨性定位标志释放覆膜支架，支架完全贴壁，固定。合并心肌梗塞患者先行冠状动脉造影[7]，再置入支架，胸腹主动脉造影，查看覆膜支架是否覆盖瘤体和破口位置，选择适当的支架，经股动脉导入胸腹主脉，采用双侧股总动脉置入释放系统。根据患者个人病变范围及病情程度不同，腔内隔绝术的手术时间为1.5～3.5 h，平均 (2.00±0.29)h。手术完成后送至ICU，监测患者血压和心率。

1.3 判定标准

对两组患者的临床治疗效果进行对比分析，并比较两组术后并发症发生情况及住院时间。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 腔内介入组患者手术情况

腔内介入组患者共成功置入38个支架，其中3例典型病例已做特殊处理，术后均恢复良好；其中1例主动脉根部瘤+Castor分支动脉瘤的患者，做Button Bentall+Castor分支型主动脉覆膜支架植入手术，见图1-4。2例Debranch+主动脉覆膜支架植入+肾动脉介入成形治疗涉及主动脉“0区”的复杂夹层伴老年患者，做Debranch+主动脉覆膜支架植入+肾动脉介入成形手术，见图5-8。3例重度肺损伤难以耐受传统外科手术的慢性复杂主动脉夹层做“烟囱”技术+主动脉覆膜支架植入，见图9-11。

2.2 临床效果比较

腔内介入组的临床有效率高达95.00%，经术后随访3年，患者植入支架位置和形态正常，其临床效果明显优于开放手术组；腔内介入组术后出现假腔内血栓、截瘫、脑梗塞等并发症发生率为5.00%，开放手术组假腔内血栓4例，截瘫2例，脑梗塞6例，并发症发生率为30.00%，腔内介入组并发症发生率明显低于开放手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床效果比较[n(%)]

2.3 平均住院时间和术后住院时间比较

开放手术组平均住院时间和术后住院时间明显高于腔内介入组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者平均住院时间和术后住院时间对比

3 讨论

临床研究[8]显示，胸腹主动脉瘤在年龄>65岁老年群体中的发病率为5.0%～8.0%。传统治疗胸腹主动脉瘤的方法是开胸行夹层动脉瘤切除联合人造血管置换术，患者面临的手术风险高，且术后创伤大，并发症多，病死率较高[9]。临床研究[10]报道，开放切除术治疗胸腹主动脉瘤的病死率约为10.0%，与本次研究结果一致。开放手术组病死患者主要是由于年龄偏大，术后出现大面积脑梗塞，且合并心肺功能不全。现阶段治疗胸腹主动脉瘤以腔内隔绝术为主，主要是通过外周表浅动脉植入支架，以阻挡主动脉内高速、高压血流从破裂口流入夹层假腔，造成假腔内压力降低，形成血栓[11-12]。而急诊手术干预是治疗急性 A 型主动脉夹层患者主要手段，通过早期手术治疗可以减少并发症的发生，从而降低早期死亡率，起到了防止动脉瘤破裂的效果[13]。主动脉瘤的发病对象是高龄患者，机体相对脆弱，合并多项常见老年基础性疾病，因此，术前要对患者进行充分检查，明确各项手术指征，例如高血压、糖尿病等基础性慢性疾病。明确冠心病的患者可通过常规冠状动脉CTA检查或者MSCT检查，避免远端缺血的危险。

腹主动脉瘤是最常见的大动脉瘤，发病部位多集中于肾动脉下方，并常延伸至腹主动脉分叉[14]。高龄患者全身器官和功能发生衰退，手术的耐受性下降，因此需要操作者熟练手法，尽量缩短手术时长，并选择适合老年群体的麻醉方式，进行局部麻醉或者全身麻醉，维持血流动力学稳定[15]。尤其对可能发生破裂的动脉瘤应积极治疗，适当应用覆膜血管支架，缩小瘤体，防止血栓形成，改善患者生活质量。同时，术后早期康复护理可以增强患者肌肉的收缩能力与血流灌注作用，扩张四周血管，继而增加回心血量，一定程度上提高术后患者心血管工作效率与心脏储备能力，保证动脉压的稳定性[16]。本研究提示，腔内隔绝术治疗胸腹主动瘤临床效果更佳，明显优于传统开放手术，且腔内隔绝术应用前景广阔，弥补了创伤大、并发症多和出血多等缺点。

综上，腔内隔绝术治疗胸腹主动脉瘤临床效果显著，具有创伤小、并发症少、住院时间短等优点，但需严格把握手术指征，该方法疗效确切，值得在临床中推广应用。