针尖斜面向下穿刺法在新生儿桡动脉置管中的运用

彭燕，张莉，赵龙德

(南京医科大学附属儿童医院麻醉科，江苏 南京 210008)

动脉或静脉置管可减少患者血管的穿刺次数，减轻患者痛苦，提高护士工作效率，有利于临床用药，为抢救危重患者赢得时间[1]。与静脉置管为特殊患者建立长期输液通道相比，动脉置管以对手术及危重患者实施血流动力学监测和血气分析为主要目的[2]。目前，桡动脉是有创血流动力学监测的首选途径[3]，尤其在急诊科、重症监护治疗病房及手术室中应用广泛。新生儿因为生理特征，血管较细，动脉穿刺置管成功率相对较低，而且患儿麻醉后血压下降，动脉搏动不明显，特别是需要手术的患儿，经过术前一晚的禁食禁水变得更加难以穿刺置管[4]。因此，本文报道一种针尖向下的穿刺法，旨在提高桡动脉一次穿刺置管成功率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月在南京医科大学附属儿童医院实施手术的70例患儿，所有患儿均发育正常。采用随机数字表法，将所有患儿随机分成对照组和观察组，每组各35例。70例患儿中，男性43例，女性27例；年龄0～28 d；早产儿5例，极低体重儿6例，肠梗阻患儿32例，环状胰腺患儿14例，pierre-Robin综合征患者9例，肠旋转不良患儿5例，肛门闭锁患儿3例，食道闭锁患儿3例，胆总管囊肿患儿1例，肾积水患儿1例，骶尾部畸胎瘤患儿1例，脊膜膨出患儿1例。排除外周血管疾病、凝血功能障碍、高血压、前臂畸形，并排除Allen试验结果异常者。固定3名穿刺者，均为工作10年以上的护师，均采用美国贝朗英全康24号留置针。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患儿取平卧位，实施麻醉后，前臂伸直，掌心向上，腕部垫一小枕，使手腕稍背伸，固定手掌。常规消毒铺巾，于桡动脉搏动最明显的远端0.5 cm处穿刺，套管针与皮肤呈30°，与桡动脉走行进针，见回血后压低针尾，推进0.5～1 mm，置入套管，连接肝素钠注射器，检查是否通畅，连接测压装置。

1.2.2 观察组 采用针尖斜面向下，穿刺针以40°，穿刺进入表皮后，角度改成30°[5]，直接穿入静脉，见回血置管，连接肝素钠注射器，检查是否通畅，连接测压装置。两种穿刺方法见图1。

1.3 观察指标

(1)一针穿刺成功并置管通畅为成功。如两组穿刺过程中出现进针较深仍不见回血，可将针推至皮下调整进针角度后再次尝试进针，只要不退出皮肤可算为穿刺一次，退出皮肤或换一侧桡动脉重新穿刺总次数不超过3次[6]，若见回血后仍无法置管则视为失败。置管后，记录各组并发症及穿刺所耗时间。(2)穿刺时间从消毒后针尖刺入皮肤时开始计时，直至肝素钠注射器抽回血并少量注入肝素且无并发症为止。若穿刺不成功，当退出皮肤重新穿刺时需重新计时。计时不包括贴膜、固定及连接换能器的时间。(3)观察术前、术中及术后有无穿刺点血肿、堵管或其他原因引起的动脉压无法持续监测，以及针眼渗血等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者年龄、血压比较

两组年龄、血压方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组穿刺成功率比较

首次穿刺成功率和多次穿刺成功率比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组年龄、血压比较

表2 两组穿刺成功率比较

2.3 两组并发症对比

两组患者堵管和渗血方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组血肿方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较(例)

2.4 两组穿刺耗时比较

从穿刺平均耗时方面比较，观察组较对照组耗时更短(P<0.05)。见表4。

表4 两组穿刺平均耗时对比

3 讨论

新生儿桡动脉置管成功率低，临床上将动脉置管作为持续监测血压的主要方法。手术患者或危重患者通过有创动脉血压持续监测能够准确、及时地发现瞬间动脉血压变化[7]，同时可随时抽查血气分析以便于观察病情，预测疾病的发展趋势，为及时发现并处理病情提供可靠的依据[8]。由于桡动脉位置表浅，周围软组织少，活动度差，弹性好[9]，附近无重要神经和血管，不易发生神经、血管损伤等并发症，位于腕部易暴露[10]，同时不受术中体位的影响，无需暴露大面积皮肤，便于术中观察和术后护理，为临床首选。但由于儿童血管细，导致穿刺置管成功率仅为66%～77%[11-13]，给临床工作提出了挑战。

传统的穿刺置管法，针尖斜面向上，有两种可能导致穿刺置管失败：一方面因为针尖斜面有30°且过于锐利，用15°～30°的角度进针后，虽降低了角度，但留置针斜面的30°还存在着刺穿血管壁上层的同时也刺穿血管壁下层，导致穿刺针可能无法顺利置入。另一方面，针尖斜面刚刺破血管壁上层，这时虽有回血，但留置针有一定的斜面长度，会导致软管前端还未完全进入血管中就匆忙置管的可能，最终导致置管失败。本研究发现，采用针尖斜面向下行动脉置管时，可以通过40°进针后降低至30°继续平行前进，原因是使原本有30°角的针尖与血管保持水平，一旦针尖刺入血管中有回血时，即表示留置针软管也全部在血管中，可以直接置管。有研究表明，这种针尖斜面向下穿刺能够提供充足的血流量，提高穿刺成功率[14]。

本研究中，两种方法在血管堵塞及渗血并发症方面比较，差异无统计学意义。但观察组置管成功率高于对照组，且观察组血肿例数低于对照组，差异有统计学意义。这可能与进针角度和穿刺方式不同有关，对照组穿刺法穿透血管几率高于观察组，血管穿透后再根据回血量退回管壁中内置管，穿透的血管壁易引起血肿。而婴幼儿血管壁薄，损伤后修复速度较慢，血肿形成快，吸收慢。相对而言，针尖向下穿刺法极少采用穿透血管壁法置管，可减少血管壁的破坏，增加穿刺成功率。国内学者[15]认为针尖向下穿刺可减少动静脉内瘘并发症，并降低穿刺疼痛感和再循环率。另有学者[16]认为穿刺针斜面向上，加大了进针面积，进针时有较大的阻力，在进针中容易对皮肤造成损伤，加剧了患者疼痛。

本研究的不足是一次穿刺成功几率并不高，可能与新生儿体重低，皮下脂肪少，动脉管腔较细且皮肤与动脉壁较近，采用桡动脉穿刺监测血压难度较高有关。尤其遇到低体重儿时，两组都在3次穿刺失败时改为股动脉穿刺置管监测。因此，根据不同年龄的患儿可采用不同部位或不同的穿刺方法，会更有利于临床工作。

综上所述，针尖向下法穿刺桡动脉置管法，比针尖向上穿刺法安全，并发症少，有利于提高新生儿桡动脉穿刺成功率，值得临床应用。