儿童暴发性心肌炎20例临床分析

陈欧阳,余洁,谭忠友,姜建渝

(1.重庆三峡中心医院儿内科；2.重庆三峡中心医院儿童重症监护室,重庆 万州 404000)

暴发性心肌炎(fulminant myocarditis，FMC)是病毒性心肌炎的危重型，起病急骤，进展迅猛，病死率极高。儿童FMC早期临床表现可隐匿，辅助检查常缺乏特异性，可迅速出现心源性休克、心力衰竭、严重心律失常、阿斯综合征等危急重症而威胁生命。但FMC患儿如能及早被诊断并积极有效的治疗，可望获得良好预后[1]。本文总结分析了重庆三峡中心医院2013年3月至2018年3月收治的20例FMC患儿的临床资料及诊治经验，以期有益于提高临床对FMC早期诊断和治疗的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患儿临床资料来自2013年3月至2018年5月在重庆三峡中心医院PICU及儿内科住院治疗的FMC者，均符合1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议修订的诊断标准[2]。其中，男性11例，女性9例，年龄1月～14岁，平均年龄7.6岁。<1岁7例，1～6岁3例，>6岁 10例。发病时间为2 h～1周。

1.2 方法

回顾性分析20例FMC患儿的临床资料，包括临床表现、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

2 结果

2.1 临床表现

发病前1～2周，14例出现发热、咳嗽、流涕、气促等呼吸道表现为前驱症状；11例患儿有腹痛、恶心、呕吐等消化道前驱症状。在婴幼儿，临床可表现为尖叫、哭闹、拒奶、吐奶、神萎、面色苍白、多汗、气促等；年长儿可表现为头晕、乏力、神萎、面色差、心悸、胸闷及气短、心前区不适或疼痛、腹痛、恶心、呕吐等。入院时可呈现阿斯综合征、急性心力衰竭、心源性休克、多脏器功能衰竭(MOF)等表现。见表1。

表1 暴发性心肌炎患儿早期临床表现

2.2 辅助检查

2.2.1 心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、X 线检查、超声心动图等检查 19例心肌酶升高：肌酸激酶(CK) 192～5268 IU/L，肌酸激酶心型同工酶(CKMB)41～643 IU/L；18例肌钙蛋白I(cTnI)升高：0.2～21 ng/mL。20例心电图均出现异常，18例超声心动图出现异常，8例X线检查异常。见表2。

2.2.2 病原学检查 16例患儿行血清病毒抗体检测，其中5例为阳性，其中柯萨奇病毒-IgM阳性1例，EB病毒-IgM、IgG阳性1例，巨细胞病毒-IgG阳性2例、副流感病毒-IgG 阳性1 例。检出支原体IgM抗体阳性1例，支原体IgG抗体阳性4例。另大便检出轮状病毒抗原阳性1例。

2.3 诊断

本组20例患儿入院时初诊误诊为9例(45.0%)，分别为诊断急性上呼吸道感染或肺炎3例，急性胃肠炎4例，颅内感染1例，休克查因1例。11例初诊为暴发性心肌炎。本组所有病例结合临床及辅助检查，最后诊断为FMC。

表2 暴发性心肌炎患儿辅助检查结果

2.4 治疗及转归

确诊患儿均予以心电监护、吸氧、充分卧床休息、保持安静或镇静，必要时禁食、静脉营养、控制液量及输液速度等一般处理，另予利巴韦林抗病毒、大剂量维生素C清除氧自由基、营养心肌、强心、利尿剂、活血管药、抗心律失常等对症处理。16例予大剂量甲泼尼龙(10～20 mg·kg-1·d-1)冲击治疗3～5 d后减停或后续小剂量泼尼松维持并逐渐减停，13例同时予大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗。9例因出现呼吸衰竭予以辅助机械通气。3例因Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ °AVB)并反复阿斯发作且使用药物不能改善于入院后2 h内即予临时起搏器植入，其中1例为Ⅲ °AVB并MOF(含心力衰竭、肝衰竭、肝性脑病、肾衰竭)，在予临时起博稳定血流动力学后行连续性血液净化治疗6次(连续肾脏替代治疗+血浆置换)而最终得以存活，出院时遗留少量室性早搏，口服保心药物等治疗随访6月早搏消失；另2例起搏器植入者1例恢复良好，1例因MOF死亡。本组20例FMC共死亡5例，放弃治疗3例(后期电话随访均死亡)，存活12例。死亡病例中，3例入院后24 h内因反复发作恶性心律失常(多形性室速/室颤)致严重泵衰竭死亡，1例病程中死于MOF，另1例为无法撤机，最终因心跳呼吸骤停死亡。 12例FMC经前述积极治疗后在2～4周痊愈出院，平均住院天数21 d。在应用大剂量激素和IVIG 的13例患者中，11例痊愈，2例死亡。

3 讨论

儿童FMC是儿科最常见的危急重症之一，早期发现并诊断FMC对于提高抢救成功率十分关键。FMC缺乏特异性诊断方法，确诊主要依靠临床资料及实验室检查，强调综合分析。FMC患儿早期临床表现多样且不典型，易造成早期误诊。本组病例前期表现中最多见者为呼吸道感染症状(70%)和消化道感染症状(55%)，早期误诊率45%。在儿童FMC病因方面，病毒性感染为多，以呼吸道病毒、肠道病毒、疱疹类病毒为主，其中以柯萨奇病毒乙组常见，多在病毒感染同时或感染后数天发病[3]。本组中16例行血清病毒学检测，仅柯萨奇、EB病毒-IgM阳性各1例，其余为病毒-IgG阳性。早期血清病毒学检测阳性率较低的原因考虑可能与样本数少或检测方法有关。目前，儿童心内膜、心肌活检难以开展，仍以血清病原学检测为主，但早期阳性率不高，故临床多以是否有前驱病毒性感染病史来协助诊断是否为病毒性心肌炎。

在FMC的早期诊断中，心肌损伤标志物、心电图、心脏彩超、胸片各具价值，均需结合临床综合分析。目前的研究[4-5]认为，cTnI是心肌损伤标志物中诊断心肌损伤特异性最强、窗口期长的首选生物学指标，而CK、CKMB诊断敏感性及特异性低于cTnI，但对判断预后有一定的临床价值。本组中所有患儿的早期心肌损伤标志物不同程度升高，提示早期检测有助于FMC的诊断。而在治疗后各项指标均逐步恢复正常，提示可以用于帮助判断病情恢复情况和预后。本组患儿入院时心电图检查均有不同程度异常，且早期复杂多变，提示其敏感性高，特异性低。分析还发现，部分患儿心电图以传导阻滞异常为主，其早期心肌损伤标志物升高并不十分明显，提示这种累及心脏传导系统的FMC患儿其心电图的改变可能较肌性损伤后的酶学改变早。本组19例行早期心脏彩超检查患儿18例异常，半数以上存在心脏扩大表现，以左心系统异常为主，左室射血分数(LVEF)及短轴缩短率(LVFS)在早期动态监测中呈现进行性恶化倾向，而随着治疗恢复逐渐好转，提示心脏彩超的动态监测非常重要和必要，既有助于早期鉴别排除其它病因导致的心力衰竭，又可为FMC的早期诊断及病情进展、预后判断提供有价值的信息。

FMC的发病机制主要是感染期病毒对心肌细胞的直接损害和感染后免疫介导的心肌细胞损害。因此，FMC的治疗是一个清除病毒、调节免疫的综合过程[3]。儿童FMC的治疗虽缺乏特异性手段，但十分强调早期综合治疗，包括充分卧床休息、心电监护、吸氧、保持安静或镇静、改善心肌代谢和抗氧化、抗病毒和免疫调节治疗，抗休克、抗心律失常、保护肝肾脑功能、呼吸机支持等综合治疗。尽管免疫疗法治疗FMC的作用机制至今仍未阐明，且其使用存在争议[6-9]，但本组早期应用大剂量激素和IVIG 的13例患者中，仅2例死亡，提示早期采用免疫疗法有助于提高抢救成功率。此外，FMC的治疗过程中既存在着共性，也有各自的不同。对于有呼吸困难者，及时给予机械通气，既可以缓解患儿的缺氧状态，也可以减轻心脏的负担。对合并Ⅲ °AVB者，起搏器及时植入是关键，有报道认为起搏器的植入早晚直接决定抢救的成功率以及影响预后[10]。本组中有3例FMC并Ⅲ°AVB，均在入院后2 h内安装了临时起搏器以维持血流动力学，最终2例存活，1例死亡。且存活的1例为EBV感染所致的MOF，以FMC(含Ⅲ °AVB)、急性肝肾功能衰竭、肝性脑病为突出表现，此时单纯依靠传统治疗方式已无能为力。基于目前血液净化成功救治MOF报道[11-12]，通过该患儿采用血液净化的可行性评估后，及时地植入了临时起搏器稳定血流动力学，并在传统治疗基础上后续进行了6次连续血液净化治疗(血浆置换+连续肾脏替代治疗)，最终挽救了患儿生命。但另1例FMC并Ⅲ °AVB虽同样予早期起搏器植入后，血流动力学依然并不稳定，终因没有赢得血液净化治疗的机会而死于MOF。有研究[13-15]认为，对经过常规治疗甚至起搏器支持而血流动力学仍不能稳定者，体外膜肺氧合(ECHO)联合持续肾脏替代治疗是可能是解决问题的好办法。尽管目前ECHO的应用中面临着诸如介入时机选择、并发症处理、甚至经济因素等诸多现实问题，但其已为儿童FMC的救治提供了光明的前景。

综上所述，儿童FMC早期多以心外症状为主，表现多样且不典型，极易被临床医生所忽视，其确诊主要依靠临床资料和辅查相结合的综合分析判断。目前，FMC尚无特效治疗手段，一旦确诊应早期积极监护抢救，并应用大剂量IVIG和糖皮质激素，必要时予以机械通气、临时心脏起搏以及血液净化等综合治疗有助于提高抢救成功率。