肝素联合抗血小板疗法对心源性脑栓塞的应用效果

牟晓莉，王文凯，蔡莱新

(海南省第二人民医院神经内科，海南 五指山 572299)

心源性脑栓塞(cardiogenic cerebral embolism,CCE)指心脏来源的栓子通过血液循环阻塞脑动脉，造成动脉供血区域缺血性坏死、局灶性神经功能缺损，约占脑梗死的60%～75%[1]。CCE患者临床表现为突发意识障碍、肢体活动受限、失语、视野缺损等症状，且具有起病急骤、进展快、致残致死率高等特点，严重影响生命健康和生活质量。抗血小板疗法是目前临床治疗CCE的有效手段，可有效防止血小板凝集和血栓形成，帮助患者神经功能恢复，但疗效仍有待进一步完善[2-3]。近年来，临床实践表明抗凝疗法在CCE中发挥重要作用，但将肝素联合抗血小板治疗CCE的相关报道却很少。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集海南省第二人民医院2014年6月至2018年6月收治的84例CCE患者。采用随机数表法将患者分为对照组和实验组，每组各42例。所有患者均符合第4届全国脑血管病学术会议制定的CCE标准；均存在阵发性或长期性心房颤动史，伴有CCE典型临床症状； CT或MRI检查显示梗死灶>1.5 cm，年龄40～80岁；患者和家属对本研究知情同意，经本院医学伦理委员会审核批准。排除合并其他心脑血管疾病、精神意识障碍史、哺乳妊娠期妇女、肝肾功能不全者、相关治疗禁忌证者等。两组患者性别、年龄及栓塞来源相较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有CCE患者治疗前均嘱咐注意正常作息、科学膳食和保持积极心态，开展健康宣教，保持呼吸道通畅、合理使用降压药等。对照组患者采用单独抗血小板疗法，口服拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司；100 mg/片)，100～150 mg/d；若症状严重者，可增至300 mg/d；口服常规用药氯吡格雷(乐普药业股份有限公司；75 mg/片)，75 mg/d，为避免药物刺激胃部，可于用餐时或餐后服用。实验组患者采用肝素联合抗血小板治疗，抗血小板用法用量同对照组，低分子肝素钠(齐鲁制药有限公司；0.4 mL:5 000 IU)腹壁前外侧皮下注射，0.5 mL/次，2次/d，7 d为1个疗程。治疗期间行凝血检测，积极处理不良反应。

1.3 观察指标

治疗前、治疗1个月时采用国际通用的美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)和神经功能缺损量表(NFDS)评估两组CCE患者神经功能恢复情况；采用常用的ADL量表评估日常生活自理能力：(1)I级：100分，正常；(2)II级：61～99分，轻度依赖；(3)III级：41～60分，中度依赖；(4)1～40分，重度依赖；(5)V级：0分，完全依赖。根据全国第四届脑血管会议达成的专家共识判定疗效，治愈：临床症状消失，NIHSS评分减少90%～100%，病残程度0级；显效：临床症状基本消失，NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；有效：临床症状有所改善，NIHSS评分减少18%～45%；无效：临床症状无可见好转甚至加重，NIHSS评分减少≤17%，或病情恶化而死亡。统计两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者神经功能恢复情况

治疗后，两组CCE患者NIHSS、NFDS评分均有显著下降(P<0.05)，组间相较，实验组下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者神经功能恢复情况比较

*P<0.05，同本组治疗前比较。

2.2 两组患者生活自理能力改善情况

治疗后，实验组患者ADL评分等级明显优于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.037，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后ADL情况比较[n(%)]

2.3 两组患者临床疗效比较

实验组患者治疗总有效率为90.48%，高于对照组的73.81%，差异有统计学意义(χ2=3.977，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.4 两组患者不良反应发生情况

两组均未出现严重异常症状，组间不良反应率相较，差异无统计学意义(χ2=0.389，P>0.05)。见表5。

表5 两组CCE患者不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

CCE也称为心源性卒中，约占临床缺血性脑卒中的20%，其栓塞来源于心脏内附壁血栓和赘生物，来源部位大体分为左室、静脉和右室[4]。心房颤动是CCE的首要病因，约占60%～80%，此外心肌梗死、人工瓣膜、心内膜炎等也是CCE常见病因[5]。由于CCE发病率随年龄增长而升高，加上我国人口基数庞大、老龄化进程加快等影响，近些年临床收治的CCE病例逐年增多，社会疾病负担加重。因此，不断完善一二级预防及临床诊治工作尤为重要[6]。

正常情况下血小板为静息状态，栓塞后受凝血酶、胶原等血小板激活剂影响，血小板易出现花生四烯酸代谢等相关反应，血小板在血管壁内膜沉积，激活炎症细胞和各系统功能性异常等。因此，临床多采用抗血小板疗法处理，有助于减少血栓形成和预防脑梗死发生进展[7-8]。但单独抗血小板疗法只能在短时间内减少血栓形成，而在心脏内附壁血栓形成的病理过程中，凝血级联的激活比血小板的活化更为重要，从这一理论来讲，有必要考虑联合抗凝疗法阻断这一病理过程[9]。然而，目前医学上对CCE抗凝疗法仍持一定争议，反对者认为CCE的抗凝治疗暂时还不完善，其药物用法用量规范、抗凝时机、适应证及安全性方面尚无权威标准；抗凝存在诸多禁忌证，如脑CT提示大面积缺血性脑梗死或出血征象、微血管病变和凝血因子异常等；合并CCE危险因素如高龄、卒中史、高血压、心衰等患者抗凝治疗收益是否大于风险还不明确，相关临床实验也鲜有报道[10-11]。

低分子肝素钠作为普通肝素酶解或化学降解的产物，血浆半衰期是普通肝素的2～4倍，作用机制是选择性抑制凝血因子如VIII、PF3、IXa的活性发挥抗凝效应[12]。本研究对84例CCE患者随机对照试验显示，两组治疗后NIHSS、NFDS评分均有明显下降(P<0.05)，但实验组较对照组下降更为显著，且ADL也明显改善(P<0.05)，提示辅助抗凝疗法能帮助CCE患者神经功能恢复，改善生活质量，与文献[13]报道相吻合。实验组总有效率为90.48%，明显高于对照组73.81%(P<0.05)。治疗期间严格凝血检测并密切观察，发现组间不良反应率相较并无显著差异(P>0.05)，无严重出血症状发生，和耿昌明等[14]研究结论相吻合，提示抗凝疗法辅助治疗CCE是安全有效的。有报道[15]发现心肌梗死患者6年内出现的脑卒中以缺血性为主，且绝大部分为CCE，而接受华法林抗凝可明显降低卒中和CCE风险，日常生活质量改善，且与阿司匹林联用时效果更佳，这也一定程度上支持上述结论。

综上所述，肝素联合抗血小板治疗治疗CCE是一种安全有效的方案。随着临床研究的不断深入和CCE抗凝理论的日益完善，抗凝疗法辅助治疗CCE有望具有广阔的应用前景。