无痛分娩对产程及妊娠结局的影响

王璇，孔丽娜

（皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241001）

分娩是一种正常的生理过程，也是大多数女性一生中必经的复杂以及特殊的生理过程［1］。然而分娩时的阵痛往往使大多数产妇产生恐惧心理并拒绝经阴道试产。强烈的阵痛容易使产妇焦虑且情绪紧张，致使过度通气、氧耗增加、宫缩减弱、产程进展减慢，使胎儿宫内窘迫的发生率及剖宫产率升高［2］。针对分娩过程中的阵痛，无痛分娩应运而生，并在产科中得到大力推广和应用［3］。为此，本文就无痛分娩对初产妇的产程时间、分娩方式及母婴结局的影响进行研究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2016年10月我院收治的408例初产妇为研究对象，其中168例预行无痛分娩方式的产妇作为观察组（最终行阴道分娩的产妇为132例），同期预行常规自然分娩的240例初产妇患者作为对照组（最终行阴道分娩的产妇为144例）。纳入标准：无妊娠合并症；足月妊娠，单胎，头位，骨盆条件无明显异常；经检查胎儿宫内状况良好。排除标准：对麻醉药物过敏或不耐受；有阴道试产及硬膜外阻滞麻醉禁忌证；合并有其他严重疾病。2组产妇年龄、孕周、身高、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组产妇一般资料的比较（±s）

表1 2组产妇一般资料的比较（±s）

组别对照组观察组n 240 168年龄（岁）26.86±3.19 27.33±3.18孕周（周）39.80±6.83 39.96±6.13身高（cm）161.83±4.63 161.60±4.07体重（kg）69.42±8.33 68.24±8.83

1.2 方法 对照组采取常规自然分娩方式，不使用任何镇痛药物，试产过程中给予其指导与鼓励，监测各项生命体征并观察产程进展。观察组在硬膜外阻滞麻醉下采取无痛分娩方式，首先开放上肢静脉，待产妇宫颈口开至3 cm，取头膝屈曲左侧卧位，选择L2-3或L3-4腰椎间隙进行穿刺，至硬膜外腔后置管，导管向头部方向置入4 cm后固定，在宫缩间歇期给予2%盐酸利多卡因（天津金耀药业有限公司，国药准字H12021000，批号1612201）3 ml，观察产妇无局麻药过敏及其他不适后缓慢注入0.08%盐酸罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，进口药品注册证号H20140763，批号AstraZeneca AB，Sweden）和0.4 μg/ml枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，批号 1170514）的混合液 8 ml，并协助产妇调整其体位，再接自控硬膜外镇痛泵（PCEA），持续给药剂量为8 ml/min并设定锁定时间为15 min，根据实际镇痛效果适当调整混合液的剂量，同时严密监测产妇的血压、脉搏等各项生命体征并观察产程进展。宫口近开全或开全后停止泵入，等待胎儿娩出后再行给药，分娩结束后拔除硬膜外导管，并指导产妇尽早下床排尿，若无异常情况可于产后2 h返回病房。

1.3 观察指标 比较2组产妇产程时间、产后出血量、分娩方式、医学指征剖宫产以及新生儿出生后1 min Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇中行阴道分娩产妇产程时间及产后出血量的比较 观察组产妇的第一产程、第二产程及总产程时间均长于对照组（P＜0.05）；2组第三产程时间及产后出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 2组产妇产程时间及产后出血量的比较（±s）

表2 2组产妇产程时间及产后出血量的比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05

产后出血量（ml）223.75±112.59 237.20±129.83组别对照组观察组n 144 132第一产程（min）364.13±391.73 555.08±229.371）第二产程（min）50.41±31.20 63.19±35.391）第三产程（min）9.94±5.12 9.64±5.35总产程（min）394.45±133.11 627.90±239.961）

2.2 2组产妇分娩方式的比较 观察组的剖宫产率为21.4%（36/168），低于对照组的40.0%（96/240），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组产妇医学指征剖宫产的比较 观察组因“胎儿宫内窘迫”改行剖宫产的比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余指征比较差异无统计学意义，见表3。

表3 2组剖宫产产妇剖宫产指征的比较［n（%）］

2.4 2组新生儿出生后1 minApgar评分的比较 2组新生儿出生后1 min Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组新生儿出生后1 min Apgar评分的比较［n（%）］

3 讨论

阴道分娩又称之自然分娩，是人类得以生生不息的生物学行为，同时锻炼和检查胎儿在出生前的能力，对母体损伤小、恢复快。剖宫产主要是应用于产程进展异常以及合并有产科合并症等其他情况［4］，从临床结果可以看出经阴道分娩的母婴结局（如子宫复旧、新生儿吸入性肺炎等）远远优于剖宫产，所以在无阴道分娩禁忌证的情况下经阴道分娩是人类首选的分娩方式［5］。无痛分娩也称分娩镇痛，即在选用有效的措施和方法下使产妇在分娩过程中的阵痛在一定程度上降到最低，并可有效地减少不良情绪，以此提高阴道分娩率［6］。本研究结果可以看出，在第一及第二产程时间上，观察组较对照组延长，且差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能是因为持续性行硬膜外应用麻醉药物，可抑制子宫平滑肌、肛提肌以及腹肌的收缩，同时因盆底组织的松弛，使得盆底组织和宫缩的力量在胎儿内旋转过程中会减弱，因此致使产程延长［7］。本研究显示，观察组因“胎儿宫内窘迫”而改行剖宫产较对照组少，且差异有统计学意义（P＜0.05），分娩过程中子宫收缩以及胎儿压迫产妇盆底组织等均会产生不同程度的分娩疼痛，宫颈及子宫下段的扩张可产生内脏疼痛的感觉，故产妇临产后可发生如心率加快、肺内气体交换不足、呼吸急促等一系列应激反应，应激反应可致儿茶酚胺类物质大量分泌，而分娩镇痛减少了促肾上腺皮质激素以及β-内啡肽等体内激素的释放，减少过度通气及氧耗，避免产妇及胎儿出现代谢性酸中毒，同时对胎盘的交换功能起到保护作用，使胎儿在母体内的环境得到了大大的改善，从而降低了胎儿宫内窘迫的发生率及剖宫产率［8］。剖宫产本质上仍然是一种有创术式，其手术指征包括头盆不称、软产道异常、胎位不正、胎儿宫内窘迫及严重妊娠合并症等各种因素。而分娩镇痛虽然在一定程度上减轻了产妇的疼痛，但这并不意味着能够避免剖宫产。例如因分娩镇痛可致产程的延长及产力的异常，致使活跃期停滞及持续性枕横（后）位等其他异常情况发生，最终选择剖宫产终止妊娠。本研究结果发现观察组新生儿出生后1 min Apgar评分与对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）。目前常用的分娩镇痛分为药物性及非药物性两种方法，前者是指为了最大程度上减轻分娩过程中剧烈的疼痛而选用某些麻醉药物来缓解［9］；后者是指在产前对产妇进行训练，指导正确的呼吸方式，并在分娩过程中对疼痛部位进行针灸或按摩，从而在一定程度上减轻阵痛。而局麻药品与阿片类药品相配伍是分娩镇痛较为常用的配伍方案［10］。目前临床上无痛分娩常采用罗哌卡因联合舒芬太尼的硬膜外自控镇痛（PCEA）方式，且这种配伍方式所达到的临床效果业已得到了肯定［11］。分娩镇痛所使用的罗哌卡因以及舒芬太尼这两种麻醉药品的浓度均较低，前者是一种新型的酰胺类长效局麻药物，对人体各系统的毒性较低，起效迅速，作用时间亦较长，并且对新生儿、子宫以及胎盘血流无明显影响，安全范围较宽。后者抑制呼吸的作用较小，且持续时间亦较短，因此不会抑制新生儿呼吸。近年来研究分析表明新生儿出生后Apgar评分的下降与分娩镇痛并无内在联系［12］。

综上所述，分娩镇痛不良反应较少同时安全性较高，虽然在一定程度上延长产程，但是减轻了产妇分娩过程的阵痛，而且降低了剖宫产率，减少了住院时间，并对妊娠结局无不良影响，值得在临床上普及和应用。