放射科专业基地教学阅片流程与规范的探讨

张景峰，黄强，刘锦鹏，熊兵，金银华，郑建军*

（1.中国科学院大学宁波华美医院放射科，浙江 宁波 315010；2.浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003）

教学阅片是影像医学与核医学专业学员（包括实习医师、进修医师、住院医师等）临床实践教学的关键课堂。规范有效的教学阅片是提升临床教学水平的重要环节，是培养合格医学人才的重要保证，也是师资队伍同质化建设的重要抓手。笔者从事放射科临床实践教学及管理工作十余年，结合新时期我国住院医师规范化培训6 大核心胜任力框架，以放射科住院医师规范化培训过程中的教学阅片为例，探讨教学阅片的基本流程与规范，从而为放射科专业基地教学阅片活动的规范化实施提供参考和借鉴。

1 教学阅片的定义

教学阅片是指影像医学与核医学专业的带教老师通过临床典型病例的影像诊断思维决策过程将理论知识与现实病例相结合的集体示教方法，是以培养影像医学与核医学专业学员（本文特指放射科住院医师）的临床影像诊断思维能力和提升岗位胜任力为目标，以住院医师为主体、带教老师为主导的师生互动的教学活动[1-2]。

2 教学阅片的目的

教学阅片是培养影像医学与核医学专业学员临床影像诊断思维能力的重要手段。通过教学阅片，一方面可以对学员的基本理论、基本知识和基本技能进行系统培训，加强其临床影像诊断思维的培养并传授相关知识，及时解决存在的问题[1-3]。另一方面，教学阅片可以考察带教老师的综合能力。带教老师需要具备扎实的临床基本功、良好的沟通表达能力、较强的组织协调能力、一定的学术创新能力等。通过教与学的互动，培养和提高住院医师独立观察、分析与处理问题的能力[4-5]。（1）通过理论知识与现实病例的实践相结合，强化住院医师对三基知识的理解和掌握，夯实行医技能的基本功，实现知识向技能的转化。（2）培养住院医师对病史、体格检查、病情演变、实验室及其他相关检查等诊疗信息的有效收集与提炼能力。（3）培养住院医师对疾病影像征象的判读、分析、归纳、逻辑推理能力，掌握规范的临床影像诊断思维方法。（4）培养住院医师独立思考、分析和解决问题的能力，增进其职业素养、沟通合作、患者照护、学习提升等岗位胜任能力。

3 教学阅片的组织安排

教学阅片的有序组织与合理安排是提高教学质量和保证教学效果的重要条件。阅片计划的制订与统筹安排是教学阅片活动的先导，阅片病例的合理选择与教案的撰写、审核是教学阅片质量的基石，阅片过程的有效组织与严格纪律是阅片活动有效实施的保证，适时的评估反馈与激励机制是调动师生教学阅片积极性与主观能动性的重要举措[1，6-10]。

3.1 制订计划 放射科专业基地应将教学阅片列入常规实践教学计划，根据住院医师规范化培训放射科专业培训细则的要求，结合基地带教老师和住院医师的人数，至少每2 周安排一次教学阅片，制订详细的年度教学阅片计划，统筹安排，避免病种重复或覆盖不足。

3.2 组织管理 放射科专业基地要高度重视教学阅片，营造氛围，形成制度，规范运作，务求实效。教学小组应定期研讨教学阅片工作的组织实施，做到持续质量改进与提升。定期组织集体备课，明确教学阅片的目标、对象、内容、重点和难点，促进教学阅片的同质化及教学梯队的建立。教学阅片要与疑难病例读片、专题讲座、读书报告会、文献学习、小讲课等其他教学活动错开，尽量减少对日常医疗工作的影响，保证按时实施。教学秘书要做好教学阅片资料的整理与归档。

3.3 教案撰写与审核 主持阅片的带教老师选择典型的病例，认真撰写教案后，应报教学主任或基地主任审批，对审批合格的教案于实施前一周报教学主管部门。对首次主持教学阅片的老师，可以提前组织试讲，有利于及早发现问题和不足，从而在阅片过程中进行完善与改进。

3.4 阅片纪律 专业基地年度教学阅片计划一旦制订，应责任到人，严格执行，切勿随意更改。住院医师不得无故缺席或迟到早退，要求教学阅片参与率达到80%以上，不能参加者必须书面请假，并纳入形成性评价和出科考核的重要指标。

3.5 评估反馈 教学主管部门应组织资深教师对教学阅片的实施情况进行现场指导评估，受训住院医师对主持阅片的带教老师进行实时评价，该多维评价结果可作为专业基地教学质量督查和带教老师绩效考核的重要组成部分，并给予及时反馈，有利于教学阅片质量的持续提升。

3.6 激励举措 应将教学阅片纳入带教老师的常态化工作，计入教学工作量，作为教学评先评优的客观指标之一，或作为评选年度优秀教学阅片带教老师的依据，予以精神和物质奖励，建立起有效的激励机制。

4 教学阅片的准备

4.1 住院医师的准备[1-3]

4.1.1 主阅住院医师的准备 （1）参与教学阅片并进行主要准备工作的住院医师（主阅住院医师）应是参加规范化培训第二年及以上的学员，应对教学阅片的病例资料进行充分准备，包括病史、体格检查、实验室检查、其他辅助检查等资料。（2）主阅住院医师应对教学阅片病例的影像征象进行认真观察与分析，并结合临床相关资料，提出初步的诊断与鉴别诊断及依据、明确诊断所需的进一步检查方案。

4.1.2 其他住院医师的准备[1-3]放射科全体住院医师应针对本次教学阅片所发布的相关主题、重点、难点、参考资料等信息进行必要的知识准备，从而在教学阅片过程中积极参与互动和问答交流，保证整个教学阅片过程的流畅性与完整性。

4.2 带教老师的准备[1-3]

4.2.1 教学阅片的带教老师资质 参加教学阅片的带教老师必须为3年及以上主治医师或高级职称的医师；须充分了解放射科住院医师规范化培训的大纲要求；参加过教学阅片的相关培训，熟悉教学阅片的整个流程，并获得相应的教学资质；在教学阅片过程中应充分体现良好的人文关怀和职业素养。

4.2.2 指导住院医师选择病例 带教老师在教学阅片前应与主阅住院医师进行充分的交流，包括病例资料的准备情况、讨论的主要问题、教学阅片的过程安排等。教学阅片选择的病种应为住院医师规范化培训大纲放射科培训细则中要求掌握的常见病、多发病；所选病例须诊断明确，病史、症状、体征、实验室及相关检查资料相对完整，影像表现相对典型，要有可读性，即在疾病影像诊断、鉴别诊断等方面存在尚需进一步分析的问题，利于住院医师临床影像诊断思维能力和综合实践能力的培养。

4.2.3 提前发布教学阅片通知 针对本次教学阅片的目标和要求，提前发布教学阅片通知，强调教学过程中要求住院医师掌握的知识点以及重点和难点，让每位参加教学阅片的住院医师做好相应的知识准备。

4.2.4 撰写教案并提交审核 针对教学阅片的主题和内容，带教老师应积极撰写教案，包括教学对象、教学目标、教学要求、时间安排、主要讨论问题、教学重点和难点、思考题、参考文献等内容，然后上交至教学主任或基地主任进行审核。

4.2.5 精心准备教学阅片过程 带教老师应提前查看教学阅片病例，掌握相关的临床及辅助检查信息。针对本次教学阅片的主题，带教老师应根据不同年级的住院医师分层次设置问题，充分调动全体住院医师参与教学阅片的积极性和主观能动性。带教老师可将所准备的教学内容制作成多媒体课件，供教学阅片或其他教学活动时使用。

4.2.6 阅片小结与拓展学习 教学阅片结束前，带教老师应对本次教学阅片活动进行简短的小结。为了进一步促进住院医师自主学习，带教老师可以准备一定数量的思考题，并提供必要的文献资料、诊疗指南等。

4.3 其他准备 空间准备：教学阅片一般在示教室或阅片室完成，要求环境安静、宽松；临床电子病例系统、影像资料播放设备、必要的教具和模具等。

5 教学阅片的实施规范与流程[4-5]（见图1）

图1 放射科住院医师规范化培训教学阅片流程Figure1 A flow chart for teaching film-reading in the standardized residency training of radiology department

5.1 第一阶段：阅片任务布置（5 min） 带教老师向全体住院医师说明本次教学阅片的目标和任务、流程和时间安排、注意事项等。注意点：带教老师应提醒所有住院医师在阅片过程中积极参与交流和互动。

5.2 第二阶段：临床影像诊断思维训练（30 min） （1）病史汇报：主阅住院医师汇报本次教学阅片病例的临床病史和相关辅助检查结果。注意点：带教老师对主阅住院医师汇报的病史进一步确认，并补充遗漏的内容。（2）客观描述：主阅住院医师对病例的影像征象进行客观表述，带教老师适时纠正和补充，并进行规范性示教。注意点：带教老师在纠正住院医师的不规范术语等过程中，应注意对住院医师自信心的保护，避免直接批评其相关错误。（3）分析归纳：住院医师对临床病史、辅助检查结果和影像征象进行归纳总结，为进一步诊断提供依据。注意点：带教老师应重点强调具有重要意义的阳性征象和阴性征象，引导住院医师合理地提取诊断及鉴别诊断所需的相关信息，培养住院医师的影像诊断与思维能力。（4）诊断与鉴别诊断：住院医师提出初步的诊断和鉴别诊断观点及其相关依据，带教老师进行点评和修正。注意点：带教老师围绕住院医师应掌握的知识点展开讨论，强调住院医师应结合临床病史，引导住院医师正确判读各项辅助检查结果，分析相应的临床意义和诊断价值，在此基础上提出主要诊断、次要诊断和鉴别诊断。（5）合理建议：针对患者诊疗过程中存在的疑问可以进行问答交流和互动，并提出下一步的合理诊疗建议。注意点：带教老师结合教学阅片病例，有层次地设置问题，启发并引导全体住院医师积极参与讨论和互动，培养住院医师独立思考问题、分析和解决问题的能力。带教老师注意引导住院医师为明确诊断及鉴别诊断所需选择的进一步检查手段，并说明其选择依据，以及选择的合理性、规范性和可行性。

5.3 第三阶段：综合实践能力训练（10 ～15 min） 根据教学阅片病例的特点，结合经典文献和最新研究进展，对影像诊断和鉴别诊断中的重点问题进行深入分析，引导住院医师建立正确的影像诊断分析思路，同时注重医学人文素养、团队合作和自我学习能力的培养与提高。（1）文献复习：针对教学阅片的病例特点，复习经典的专业文献，强化住院医师对本病例的认识与理解。（2）研究进展：带教老师引导住院医师学习与本病例有关的研究进展和最新指南或规范。（3）外语学习：带教老师在教学阅片过程中，合理教授与本病例相关的专业英语词汇。（4）医学人文素养：教学阅片过程中，带教老师应注重培养住院医师的医学人文素养，教师的言传身教是最好的榜样。（5）团队合作：临床工作的有效开展往往需要多人或者多个学科协同完成，教学阅片过程中的团队合作能力，也是带教老师应该关注和培训的内容。（6）课外拓展：在有限的教学时间内，教学阅片所传授的内容和知识点有一定限度，带教老师应指导住院医师在课堂外如何进一步拓展知识和技能。

5.4 第四阶段：阅片小结（5 ～10 min） （1）知识归纳：带教老师总结本次教学阅片应掌握的知识点，相关疾病的影像诊断及鉴别诊断要点，并介绍与教学阅片病例相关的新知识和新进展。（2）师生互评：带教老师点评住院医师在教学阅片过程中的优点以及存在的不足，并指出进一步改进的建议。住院医师评价带教老师的教学能力和教学效果,可以匿名形式进行。注意点：带教老师对住院医师的点评应明确具体，并提出切实可行的改进建议。（3）主任点评：针对本次教学阅片效果，基地主任或教学主任进行综合点评，促使带教老师和住院医师双方在今后教学阅片过程中不断改进与提高。（4）宣布结束：带教老师宣布本次教学阅片活动结束，提醒住院医师课后进一步学习相关专业书籍、参考文献，并完成课后思考题。

教学阅片是影像医学与核医学专业学员临床实践教学的关键课堂，但是尚缺乏统一的规范与流程。笔者结合新时期我国住院医师规范化培训6 大核心胜任力框架，探讨了放射科住院医师规范化培训教学阅片的基本流程与规范，旨在为放射科专业基地教学阅片活动的规范化实施提供参考和借鉴。对于具体阅片形式和细节，各专业基地可以根据自身的特点、条件适当调整，期待在更多的实践与交流中不断完善。