在第1年住院医师中开展创伤情景模拟培训课程的探索

袁乐，唐晓鸿，黄进华

（中南大学湘雅三医院临床技能训练中心，湖南 长沙 410013）

目前，全世界每年死于创伤的人数百余万，伤约数千万，创伤是45 岁以下人群死亡的第1 位原因[1-2]。创伤发生后，无论在现场或医院，确保创伤患者及时获得最佳的救治在很大程度上可改变创伤患者的结局。为提高住院医师的创伤急救水平，同时顺应国际模拟医学教育的发展趋势，根据医学教育的要求，结合国家医师资格考试实践技能考核范围，中南大学湘雅三医院临床技能训练中心在2016 级住院医师第1年的相关培训中开展了创伤情景模拟课程，课程融合了心肺复苏、电除颤、止血包扎、骨折外固定、脊柱损伤搬运等项目，并对2016 级第1年住院医师与进行单项操作培训的2015 级第1年住院医师进行各项成绩的比较，以验证创伤情景模拟课程的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 实验组为2016 级第1年住院医师，共80 人，参加创伤情景模拟课程，每次课程根据情景线索融合2 ～3 个相关操作项目，共10 次课。对照组为2015 级第1年住院医师，共80 人，参加团队合作的理论课学习，进行单项操作培训，教师按照创伤急救流程示范操作后，学员依次进行操作练习。每次课培训单个项目，共10 次课。

1.2 研究方法

1.2.1 课程规划 师资准备：选择高年资主治医师及以上具有丰富临床及教学经验的急诊科及骨科教师组成师资团队，在课程开始前进行师资培训，包括情景模拟教学的方法、课程安排等，并经集体备课、预讲后确定授课人员。课前准备：为提高课程的生动性及学员的灵活应用能力，培训采取情景模拟教学法[3-6]。课程开始前授课教师根据教学内容设计情景案例，每个案例均根据学员的操作设计1 ～2个病情变化。辅助教师根据情景案例布置现场环境、准备用物。培训流程：在课前要求学员对课程涉及的技能操作进行理论预习，考核通过后参加课程。学员8 人1 组，组成操作团队，共10 组。教师根据设计的病例推动情景进展，将操作项目融合到病例中。学员面对教学场景需先进行分析、判断，得出初步诊断后再实施相关操作。操作结束后老师进行信息收集，引导学员反馈，改进操作流程。每次授课时间为4 学时。

1.2.2 课堂评价 考核以情景模拟方式开展，考题串联待考核的操作项目，每组学员随机抽取考核试题。考核过程中导师分别对项目流程及操作、团队合作两方面进行评分。项目流程及操作包括心肺复苏、电除颤、止血包扎、骨折外固定、脊柱损伤搬运，按照常规操作步骤的评分标准及考核成绩进行评分。团队合作方面，根据分工明确并能履行职责、发现团队成员不正确的处理并及时提醒纠正、观察团队成员的表现及处理的结果、有效地沟通、态度平和5 个方面的表现给予评分，评分标准为：差（0 分），完全没有执行该项目或错误执行该项目；较差（5分），介于差和一般之间；一般（10 分），部分执行该项目或部分错误执行该项目；好（15 分），介于一般和很好之间；很好（20 分）：正确执行该项目。

1.2.3 问卷调查 实行不记名问卷调查，主要包括：规范临床操作、指导临床实践、提高综合能力、培养团队精神，有必要长期开展。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料采用“±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 对实验组和对照组课前预习测试成绩进行分析 课前预习成绩，实验组心肺复苏、骨折外固定及脊柱损伤搬运成绩高于对照组，电除颤及止血包扎成绩低于对照组，组间比较差异均无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组和对照组课前预习成绩对比（±s）Table1 Comparisons of preview performance between experimental group and control group(±s)

表1 实验组和对照组课前预习成绩对比（±s）Table1 Comparisons of preview performance between experimental group and control group(±s)

组别 人数 心肺复苏 电除颤 止血包扎 骨折外固定 脊柱损伤搬运实验组 80 74.8±6.8 69.2±8.4 70.0±8.3 75.6±9.5 69.6±6.9对照组 80 73.6±9.3 70.8±7.6 75.2±9.2 74.4±6.6 68.0±6.3 t 值 0.330 -0.447 -1.329 -0.328 -0.545 P 值 0.745 0.660 0.200 0.747 0.592

2.2 对实验组和对照组培训后测试成绩进行分析 实验组心肺复苏及电除颤成绩低于对照组，组间差异无统计学意义，实验组止血包扎、骨折外固定、脊柱损伤搬运以及团队合作成绩高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实验组和对照组培训后成绩对比（x±s）Table2 Comparisons of performance after training between experimental group and control group( ± s)

表2 实验组和对照组培训后成绩对比（x±s）Table2 Comparisons of performance after training between experimental group and control group( ± s)

组别 人数 心肺复苏 电除颤 止血包扎 骨折外固定 脊柱损伤搬运 团队合作实验组 80 90.7±3.4 88.1±3.8 84.6±5.4 85.6±4.5 86.2±5.4 94.2±3.3对照组 80 91.1±3.1 88.3±3.3 78.7±5.2 79.6±4.0 79.5±6.4 90.6±2.6 t 值 -0.277 -0.125 2.487 3.139 2.528 2.700 P 值 0.785 0.902 0.023 0.006 0.021 0.015

2.3 对实验组培训前后测试成绩进行分析 实验组培训后心肺复苏、电除颤、止血包扎、骨折外固定及脊柱损伤搬运成绩均较培训前提高，培训前后成绩比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 实验组培训前后各项操作成绩对比（x±s）Table3 Comparisons of performance before and after training in experimental group( ± s)

表3 实验组培训前后各项操作成绩对比（x±s）Table3 Comparisons of performance before and after training in experimental group( ± s)

时间 心肺复苏 电除颤 止血包扎 骨折外固定 脊柱损伤搬运 脊柱损伤搬运培训前 74.8±6.8 69.2±8.4 70.0±8.3 75.6±9.5 69.6±6.9 69.6±6.9培训后 90.7±3.4 88.1±3.8 84.6±5.4 85.6±4.5 86.2±5.4 68.0±6.3 t 值 -6.474 -5.858 -4.131 -3.638 -7.851 -0.545 P 值 0.000 0.000 0.003 0.005 0.000 0.592

2.4 实验组培训后问卷调查结果分析 调查对象为2016 级第1年住院医师，发放调查问卷80 份，回收72 份，回收率为90%，各项调查情况，详见表4。

表4 实验组培训后问卷调查情况[n（%）]Table4 Questionnaire survey in experimental group after training[n（%）]

3 讨 论

医学情景模拟教学利用多媒体设备、模拟设备等构建出一个拟真的医疗环境，让学员按照教师设定的情景完成一个或多个临床工作，目的是让学员在安全的环境中获得接近临床实践的经验。近几年来，随着医疗实践环境的改变和医学模拟教育的发展，医学情景模拟教育也逐步在国内推广开来。

3.1 传统创伤模拟培训的不足 国内传统的创伤模拟培训多采用“演示-练习-考核”3 步骤进行，常为单项技能操作，以病例为基础的团队配合较少。实践已经证明这种单项的技能操作培训对提高技能操作熟练度有帮助。但是，临床场景往往较为复杂，作为一线住院医师，常需要先判断患者的情况再做出初步诊断，继而做出决策和处理，包括任务分配、转运求助、临床操作等，这些能力无法在单项技能操作培训中得到加强。

3.2 创伤情景模拟课程 为了让学员更好地掌握急救相关的技能及团队配合，创伤情景模拟课程以病例发展为基线，穿插各种急救相关操作，引导学员以团队的形式进行培训。课程的统计数据显示，这种以病例为基础的情景模拟课程取得了较好的教学效果。

实验组与对照组培训前的预习成绩比较差异无统计学意义。培训后的成绩比较，在“团队合作”方面，实验组成绩均优于对照组。在“项目流程及操作”方面，5 个内容的考核项目中，心肺复苏和电除颤2项内容的成绩与传统方式比较，差异无统计学意义，分析认为心肺复苏是最常见的急救基本技能，是各个学习阶段的必修及考核内容，学员基础较好，团队配合程度要求相对较低，故以往传统的技能操作培训也能达到较好的培训效果。止血包扎、骨折固定和脊柱损伤搬运3 个项目，实验组的成绩均高于对照组，而这3 个项目均需要团队成员之间较好的配合，尤其是脊柱损伤搬运，说明实验组的教学方法对需要多人配合、讲究团队协作的技能操作有更好的培训效果。同时，实验组培训后成绩明显高于培训前，亦证实了创伤情景模拟课程的有效性。

问卷调查也显示出较高的满意度，97.2%的学员认为本次培训操作流程清晰、动作标准，有利于规范临床操作，88.9%的学员认为本次培训对指导临床实践有作用。同时，在培训中采取的情景模拟及团队合作等教学方法也得到了学员的好评，91.7%的学员认为本次培训提高了综合应用能力及团队合作精神，将被动学习的状态转变为主动学习，将以个人为中心的操作状态转变为集体效率最大化的操作状态。但仍有5.6%和1.4%的学员在此方面持反对意见，他们认为培训中设计的情景可能与实际情况不符，团队配合也未必契合临床实际情况。在以后课程设计中可以对病例再加以完善，并丰富病例的种类和数量，更贴近临床实践。95.8%的学员表示在住院医师规范化培训过程中定期进行相关培训非常有必要，可以作为针对住院医师的常规教学活动。

3.3 创伤情景模拟培训的重要性 第1年住院医师在参加培训前已学习过基本的创伤急救理论及操作，并已在临床工作一段时间，但从很多带教老师的反馈来看，这些学员的急救操作能力尤其是如何协调时间、人员等综合能力仍有待提高，因为创伤救治对医务人员综合能力要求比较高，要求现场人员能第一时间对创伤患者进行初步的体格检查、诊断、处理，全面评估伤情，制订初步治疗方案，要达到这样的目的，相关的培训必不可少。近几年，国内外医学教育者均对此进行了相关研究，如Thomas 等[7]、Donnelly 和Olson[8]应用模拟病例培训学员的临床诊断和急救技能的研究，仲艳等[9]应用情景模拟演练教学法进行骨科创伤救护培训的研究，陈爱萍和俞宁平[10]对急诊科轮转护士采用PBL 联合情景模拟教学法进行创伤急救护理技能教学的研究，这些研究结果均表明，模拟课程的开展对提高学员的急救操作技能、避免医疗事故起到了积极的促进作用。

国内很多医学院校和医院采用“演示-练习-考核”的培训方式进行模拟技能教学，虽然规避了临床实践的风险，能让学员安全反复的操练，提高了学员的操作能力，但学员的综合能力仍无法匹配临床工作的要求。开展创伤情景模拟课程的目的在于巩固学员基本技能操作的同时提高学员团队合作能力和综合分析能力。经过本次课程的学习，大部分学员表示在创伤救治时能客观冷静对伤者进行判断，快速做出具有可行性的处理，并能及时调动或配合身边的医务人员共同参与救治过程，与传统的模拟教学方式相比，创伤情景模拟课程对临床实践的指导意义更大。但因教学时间的限制，本研究仅抽考了部分学员，一定程度上影响了统计数据的代表性，在以后的研究工作中应加以完善。

第1年住院医师刚刚迈进临床工作的大门，在这个阶段开设创伤情景模拟课程，有助于医疗团队及时实施正确的抢救措施，提高抢救成功率，可作为住院医师培训的常规课程长期开展。

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